鄭建平，肖青峰，廉 凱，魏叢秀

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院骨科，湖北襄陽441001)

手術(shù)治療股骨干粉碎性骨折，選擇合適的內(nèi)固定方式是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)越性在業(yè)界已得到廣泛認可，新型內(nèi)固定材料記憶合金卡環(huán)在臨床應用日益增多，我院于2006年3月至2009年1月應用記憶合金卡環(huán)與交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合治療嚴重粉碎性股骨干骨折73例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73例，男48例，女25例;年齡 18～66歲，平均年齡38.6歲。按照 Winquist分型［1］(Ⅰ型:小蝶形骨片，對骨折穩(wěn)定性無影響;Ⅱ型:較大碎骨片，但骨折的近、遠端仍保持 ＞50%皮質(zhì)接觸;Ⅲ型:較大碎骨片，骨折的近、遠端＜50%皮質(zhì)接觸;Ⅳ型:節(jié)段性粉碎骨折，骨折的近、遠端無皮質(zhì)接觸)，Ⅱ型20例，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。開放性骨折24例。多發(fā)性骨折38例，失血性休克9例。受傷至手術(shù)時間3 h至10 d。

1.2 手術(shù)方法 健側(cè)臥位，以骨折端為切口中心，暴露并清理骨折斷端，術(shù)中盡量少游離碎骨塊，自骨折近端擴髓器逆行擴髓，再骨折遠端擴隨，骨折斷端復位，選擇長度及直徑(髓腔內(nèi)徑＜1 mm)合適的髓內(nèi)釘順行打入至股骨遠端。粉碎骨塊復位后選擇內(nèi)徑合適的記憶合金卡環(huán)環(huán)抱固定，股骨遠端擰入長度合適的鎖釘2枚，適當力度逆行外撥髓內(nèi)釘以加壓骨折端，擰入近端鎖釘，骨缺損嚴重者取同側(cè)髂骨一期植骨。術(shù)后無需外固定。應用抗生素3～7 d，適當給予脫水消腫藥物。術(shù)后第2天即開始練習股四頭肌舒縮功能，1周后行肢關(guān)節(jié)康復器功能鍛煉，6周后扶拐下地患肢不負重行走，骨折愈合后棄拐逐漸負重。其中9例4～6個月后去除一端鎖釘改為動力型固定。

1.3 療效評定標準 優(yōu):雙下肢等長，髖膝關(guān)節(jié)活動正常，X線顯示骨折接近解剖復位;良:患肢短縮＜1 cm，髖膝關(guān)節(jié)功能輕度受限，X線顯示骨折對位對線良好;差:患肢短縮＞1 cm，骨折成角明顯，關(guān)節(jié)功能嚴重受限［2］。

2 結(jié)果

73例隨訪6～25個月，平均18.5個月。骨折愈合時間5.6～14個月，平均6.9個月。9例延期愈合，經(jīng)將靜力固定改為動力固定后骨折愈合。隨診X線片未見卡環(huán)或髓內(nèi)釘斷裂。療效評定為優(yōu)64例，良9例，優(yōu)良率100%(圖1)。

圖1 股骨干骨折術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討論

通用交鎖髓內(nèi)釘繼承了髓內(nèi)釘原有的力矩小、不破壞外骨膜的優(yōu)點，帶鎖髓內(nèi)釘通過鎖釘與長骨形成一個整體，具有最大穩(wěn)定性，鎖釘可防止短縮和旋轉(zhuǎn)移位，維持長骨長度，其固定是一個負荷分擔裝置，能傳遞應力到骨上［3］，而且由于鎖釘技術(shù)的應用，使其部分重力通過骨折近端→近端鎖釘→髓內(nèi)釘→遠端鎖釘→骨折遠端的途徑傳遞，從而把骨折近端與骨折遠端溶為一體，便于肢體的早期活動。同時鎖釘還能維持骨骼的長度，并防止骨折端的旋轉(zhuǎn)，這些都為骨折的提前愈合創(chuàng)造了條件［4］。但在實際操作中，髓內(nèi)釘?shù)倪h端交鎖是髓內(nèi)釘治療的瓶頸，操作中要求髓內(nèi)釘無阻力插入，以免使髓內(nèi)釘變形移位，正確連接或及時更新老化瞄準器，透視定位。定位鉤插入時應垂直，不能傾斜改變方向。

老年患者骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)薄、髓腔大，股骨髓腔直徑可達15 mm(青年最窄的僅6～7 mm)，股骨前外方彎度增大［5］，因此在擴髓時過分擴髓或方向偏差易穿透骨皮質(zhì)。梨狀窩開口擴髓時導出的松質(zhì)骨碎屑，術(shù)中注意收集后植入骨折斷端，有很好的骨誘導作用。

本組應用記憶合金骨卡環(huán)體會有以下優(yōu)點:①使手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，避免了鋼絲斷裂損傷神經(jīng)血管及術(shù)后活動時肌肉疼痛。②取得“載荷分擔”效應，保留對骨折愈合有利的應力刺激，縮短骨折愈合時間。③記憶合金骨卡環(huán)環(huán)抱于骨膜外，避免了對骨膜的廣泛剝離，減少對骨折端血供的再破壞。④記憶合金骨卡環(huán)固定時為半環(huán)形抓持，不形成環(huán)形勒緊帶，有利于骨折塊血運恢復及重建。⑤其固定的強度及組織相容性明顯優(yōu)于鋼絲和普通絲線［6］。⑥與普通鋼絲相比，不易被骨痂完全包埋，易于取出。⑦鎳鈦形狀記憶合金的彈性模量只有普通不銹鋼板的1/4，與人骨較為接近，可極大地降低應力遮擋的作用，避免骨質(zhì)疏松［7］。本組在進行記憶合金骨卡環(huán)固定骨折塊時，與趙鳳龍等［6］、楚曉豐等［8］的觀點一致，應注意:①術(shù)中盡量少剝離骨膜。②冰鹽水要充分浸泡骨卡環(huán)以防止局部低溫不均勻。③撐開力量及角度不可過大，以卡環(huán)能通過抓抱骨干為度，使每一部分變形量不超過8%。撐開過大，可致卡環(huán)折斷，同時也可使記憶合金骨卡環(huán)超過“記憶極限”，加熱后記憶抓抱力量減弱［8］。④卡環(huán)開口避免在骨折的張力側(cè)，為防止卡環(huán)的移位，可以應用騎縫釘固定［6］。⑤術(shù)前選擇大小適當?shù)沫h(huán)抱器，環(huán)抱器內(nèi)徑比患者骨內(nèi)徑小20%，以達到持續(xù)加壓抱緊效果［9］。

記憶合金卡環(huán)彈性模量低，對骨的應力遮擋少，對骨折端產(chǎn)生持續(xù)加壓作用，與交鎖髓內(nèi)釘固定相結(jié)合，有良好的協(xié)同作用，既能提供穩(wěn)定的固定，又減少血供的破壞，有利于骨折愈合，是治療嚴重粉碎性股骨干骨折一種安全有效的方法。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:725.

［2］張法云，陳來，應有榮.外固定支架在下肢復雜骨折中的應用［J］.中國骨傷，2002，15(2):113-114.

［3］于曉牧.帶鎖髓內(nèi)釘和形狀記憶合金骨卡環(huán)內(nèi)固定治療股骨粉碎性骨折［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23(1):88-89.

［4］Winquist RA，Hansen ST，Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fractures［J］.J Bone Joint Surg，1984，66(4):529.

［5］薛文，王和平，劉林，等.髓內(nèi)釘加記憶合金環(huán)抱器治療老年復雜股骨骨折的臨床研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2):154-155.

［6］趙鳳龍，楊鳳明，李東亮，等.重建釘結(jié)合記憶合金骨卡環(huán)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13(1):76，79.

［7］張亦工，張磊，樊成虎，等.形狀記憶合金在骨科的臨床應用［J］.臨床骨科雜志，2004，7(2):226-226.

［8］楚曉豐，牟宇科，宋軍川，等.股骨近端髓內(nèi)釘+記憶合金骨卡環(huán)治療復雜股骨轉(zhuǎn)子下骨折［J］.臨床骨科雜志，2008，11(6):584-585.

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