王世繼(綜述)，閆國(guó)珍(審校)

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014010)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是一種婦科常見疾病，病因尚不明確，因其嚴(yán)重威脅女性身心健康而備受臨床重視。目前公認(rèn)的POF的診斷標(biāo)準(zhǔn)是40歲以前出現(xiàn)至少4個(gè)月以上閉經(jīng)，并有兩次或兩次以上血清促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)＞40 U/L(兩次檢查間隔1個(gè)月以上)，雌激素＜73.2 pmo/L，并排除子宮和(或)卵巢的器質(zhì)性病變。有學(xué)者提出采用卵巢活檢作為確診POF的金標(biāo)準(zhǔn)，因其有創(chuàng)，技術(shù)要求高且具一定危險(xiǎn)性，患者不易接受。超聲技術(shù)是一種無創(chuàng)傷性技術(shù)，經(jīng)陰道超聲無需充盈膀胱，且不受體型肥胖、腹壁瘢痕、腸氣等因素干擾，較為直觀，具有易操作、檢測(cè)快速準(zhǔn)確、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。1984 年，Hackel?er［1］將經(jīng)陰道超聲引入不孕不育疾病的診治，經(jīng)陰道超聲探查可以清楚地觀察子宮及卵巢的結(jié)構(gòu)變化。

正常的卵巢大小、發(fā)育以及血液循環(huán)是維持卵巢正常功能的先決條件，隨著技術(shù)軟件的完善和彩色多普勒的應(yīng)用，經(jīng)陰道彩色多普勒(transvaginal color Doppler imaging，TVCD)超聲技術(shù)觀察POF患者的卵巢形態(tài)特征與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，既可通過二維圖像判斷POF患者子宮、卵巢的形態(tài)大小、卵巢內(nèi)有無卵泡及其發(fā)育成熟度，又可通過彩色多普勒探尋POF的血流動(dòng)力學(xué)變化。

1 POF的概念

POF的定義1967年由 de Moraes-Ruehsen等［2］首次提出，定義為在青春期之后、40歲之前發(fā)生的非生理性的月經(jīng)停止，伴有潮熱、原發(fā)或繼發(fā)不孕、全身和生殖器萎縮。時(shí)至今日，國(guó)內(nèi)外對(duì)POF的定義仍未統(tǒng)一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以前POF發(fā)生率為1%，30歲以前發(fā)生率為1‰，原發(fā)性閉經(jīng)患者中POF發(fā)生率為10%～28%，繼發(fā)性閉經(jīng)患者中POF發(fā)生率為4%～18%［3］。該病確切發(fā)病原因目前尚不完全清楚［4］，可能與基因、自身免疫、環(huán)境及病毒因素有關(guān)［5-9］。有學(xué)者認(rèn)為，POF并非不可逆的病理過程，而是暫時(shí)的或一過性的，可能保留殘存的卵巢功能［10-11］。近些年，有學(xué)者將POF重新修正定義為:月經(jīng)初潮年齡正常或青春期延遲，第二性征發(fā)育正常的女性在40歲以前出現(xiàn)持續(xù)性閉經(jīng)和性器官萎縮，并伴有FSH和黃體生成素(luteinizing hormone，LH)升高、而雌激素降低的綜合征［12］，常伴有絕經(jīng)期綜合征的癥狀(如潮熱、多汗、面部潮紅、情緒不穩(wěn)定、性欲低下、陰道干澀等)［13］，并可致不孕。

POF的主要臨床表現(xiàn)是閉經(jīng)［3］，可以發(fā)生于任何年齡，發(fā)生時(shí)期取決于卵泡數(shù)量和卵泡消耗開始的時(shí)間和速度，如果卵泡少、消耗快，就可能在青春期前發(fā)病，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，無第二性征發(fā)育;青春期后發(fā)病常表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)，有第二性征發(fā)育，可有正常生育史，無明確誘因突然或逐步出現(xiàn)閉經(jīng)，同時(shí)還伴有低雌激素狀態(tài)導(dǎo)致的不育等癥狀，部分患者可出現(xiàn)一過性的卵巢功能恢復(fù)［14］，表現(xiàn)為月經(jīng)短暫性恢復(fù)正常，甚至自然妊娠。由于卵巢功能衰退，患者除不育外，也可出現(xiàn)一組雌激素低下綜合征，如潮熱出汗、抑郁焦慮、記憶力減退等癥狀，此外，POF可能與自身免疫性疾病共存，以甲狀腺功能減退最為常見［15］。

2 卵巢血管解剖及其特殊意義

卵巢是由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支雙重血液供應(yīng)的器官［16］，具有重要的生殖及內(nèi)分泌功能。卵巢激素的產(chǎn)生依賴于豐富的血供，只有保證充足的卵巢動(dòng)脈血供，才能保證卵巢激素的正常分泌。卵巢血管系統(tǒng)包括動(dòng)脈、靜脈和淋巴系統(tǒng)，被分為外在血管系統(tǒng)和內(nèi)在血管系統(tǒng)。外在血管系統(tǒng):為起自腹主動(dòng)脈主干到進(jìn)入卵巢門的動(dòng)靜脈系統(tǒng)。它們包括卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的卵巢支，兩部分動(dòng)脈在輸卵管下方的闊韌帶兩層間相互吻合。卵巢的血供主要來自卵巢動(dòng)脈，10%的人卵巢的血液主要由子宮動(dòng)脈供應(yīng)。

內(nèi)在血管系統(tǒng):從卵巢門處可見小動(dòng)脈以螺旋狀穿過卵巢實(shí)質(zhì)，稱螺旋動(dòng)脈。螺旋動(dòng)脈在卵巢皮層直徑細(xì)達(dá)40～60 μm，呈銳角樣逐步分支，形成毛細(xì)血管網(wǎng)的動(dòng)脈部分［17］。卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管分布因周期不同而有明顯區(qū)別，或在卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)呈點(diǎn)狀，或環(huán)繞優(yōu)勢(shì)卵泡在其壁內(nèi)分布，或在黃體內(nèi)呈島狀分布;若卵巢動(dòng)脈在進(jìn)入卵巢門以前便形成分支時(shí)卵巢動(dòng)脈則不易顯示。

卵巢動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈分支，通過骨盆漏斗韌帶進(jìn)入卵巢，并在輸卵管系膜內(nèi)與子宮動(dòng)脈卵巢支相吻合，在解剖上，子宮動(dòng)脈卵巢支、卵巢動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈形成動(dòng)脈環(huán)。研究者們公認(rèn)卵巢動(dòng)脈的變化能較深入地反映卵巢功能的活動(dòng)和病理現(xiàn)象［18-19］，卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的研究是目前研究熱點(diǎn)之一。

3 卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

正常婦女雖卵巢動(dòng)脈起源不同，但其波型一般呈條狀或短棒狀血流信號(hào)，頻譜分析卵巢動(dòng)脈血流信號(hào)特征為低速搏動(dòng)性血流頻譜，波形與卵巢激素水平變化有關(guān)，隨月經(jīng)呈周期性變化。

對(duì)卵巢動(dòng)脈血流速度波形的相關(guān)研究顯示，卵巢動(dòng)脈血管阻力的差別取決于月經(jīng)周期中的不同分期。月經(jīng)期:卵巢動(dòng)脈頻譜呈低振幅，高阻抗型，舒張期成分減低，甚至沒有舒張期的成分，這是由于月經(jīng)期FSH、LH、雌激素、孕激素均降至低水平。卵泡前期(即月經(jīng)周期的7～13 d):卵巢內(nèi)見大小不等的小卵泡，卵巢動(dòng)脈的血流波型為脈動(dòng)型。卵泡期:卵巢動(dòng)脈頻譜開始出現(xiàn)舒張期血流成分，頻譜呈拋物線狀，阻力指數(shù)(resistent index，RI)降低，這是由于雌激素、LH水平都上升達(dá)到峰值，卵巢血流量增加，給含優(yōu)勢(shì)卵泡和黃體素的卵巢供應(yīng)更多的血流。排卵期及黃體期:卵巢動(dòng)脈擴(kuò)張，血管阻力下降，血供逐漸增加，此乃血流中雌激素及孕激素水平逐漸升高，血管擴(kuò)張，阻力降低。

4 POF患者經(jīng)陰道超聲彩色多普勒卵巢血流顯像特點(diǎn)

隨著腔內(nèi)彩色多普勒技術(shù)的問世，采用經(jīng)陰道檢查，探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸及陰道穹隆，能清楚顯示盆腔解剖及細(xì)微聲像結(jié)構(gòu)，使監(jiān)測(cè)圖像更直觀、清晰、準(zhǔn)確，可以用于監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈的血流灌注情況，通過監(jiān)測(cè)卵巢的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)和 RI等，以卵巢基質(zhì)血流情況來評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，了解卵巢血流阻力情況，從而反映卵巢的功能狀況［20］。Basir等［21］2001年對(duì)有關(guān)卵巢內(nèi)血流速度與卵巢反應(yīng)性之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，測(cè)量卵泡早期卵巢內(nèi)血流PSV，發(fā)現(xiàn)低反應(yīng)者卵巢內(nèi)血流PSV較低，低反應(yīng)者的血流搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)和RI較正常人顯著增高。Anasti等［22］將陰道彩超多普勒血流顯像技術(shù)應(yīng)用于POF診斷，發(fā)現(xiàn)POF患者的卵巢結(jié)構(gòu)在二維聲像圖上的改變具有特異性，且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變與對(duì)照組間差異極其顯著。卵巢動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、RI、PSV/EDV比值是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，經(jīng)陰道超聲檢查卵巢形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)改變有助于診斷POF。由于卵巢間質(zhì)部血管網(wǎng)生成減少，纖維組織增生，致使血管變得非常纖細(xì)，管壁順應(yīng)性降低，血管阻力增高，血流信號(hào)減少，不易探及，可顯示為星點(diǎn)狀，極個(gè)別卵巢無法測(cè)及卵巢內(nèi)血流信號(hào)。已有研究認(rèn)為卵巢形態(tài)學(xué)變化、功能與卵巢動(dòng)脈之間有密切關(guān)系［23-24］，卵巢內(nèi)血流稀疏、RI及PI值增高，PSV及EDV降低。研究結(jié)果證實(shí)，POF患者卵巢動(dòng)脈血流束纖細(xì)，血流信號(hào)稀少，流速過低難以探測(cè)，卵巢動(dòng)脈較正常對(duì)照組PSV下降，RI升高，PI升高，均存在顯著差異。國(guó)內(nèi)石華等［25］研究顯示，POF組較對(duì)照組PSV升高、RI升高，兩者研究不一致，其原因可能與卵巢動(dòng)脈細(xì)小、聲束和血管的夾角難以確定及不易獲得穩(wěn)定頻移有關(guān)。

5 小結(jié)

POF病因復(fù)雜，降低了患者的生存質(zhì)量，給患者帶來巨大痛苦。早期診斷、早期治療是阻止POF發(fā)展甚至恢復(fù)卵巢功能的關(guān)鍵。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為一種POF的無創(chuàng)定量診斷檢測(cè)工具，已逐漸成為世界婦科超聲領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)及方向，其在臨床工作中的廣泛應(yīng)用必將使POF的診治進(jìn)入一個(gè)新紀(jì)元。

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