陳宣煌，鄭祖高，張懷志，占鯉生，林海濱

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，福建莆田351100)

隨著人口的老齡化，退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率越來越高，給患者的生活帶來極大的影響。手術(shù)是目前治療腰椎管狹窄癥，特別是經(jīng)保守治療無效者的主要方法。隨著椎間盤鏡手術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)技術(shù)的不斷發(fā)展以及操作者技術(shù)的不斷改進和嫻熟，其較低的醫(yī)源性損傷已越來越多地得到醫(yī)師及患者的關(guān)注，對于年老者及手術(shù)耐受性差的患者則顯得尤為重要。該文以傳統(tǒng)后路小切口開窗減壓術(shù)為對照，探討MED輔助下微創(chuàng)減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的優(yōu)勢，為臨床更好地選擇減壓術(shù)式提供相應(yīng)的依據(jù)。

1 資料與方法

選取我院自2008年3月至2009年2月住院手術(shù)的46例腰椎管狹窄癥患者，隨機分為兩組，MED輔助下椎管擴大減壓術(shù)組(MED組);后路小切口開窗減壓術(shù)組(開放組)。MED組23例，其中男12例，女11例。年齡最小38歲，最大79歲，平均(44.5±7.8)歲。病程最短13周，最長11年，平均(22.1±2.5)個月。病變節(jié)段:單節(jié)段19例，其中L3/42例，L4/512例，L5/S15例;雙節(jié)段4例，其中L3～L52例，L4～S12例。開放組 23例，其中男 13例，女 10例，年齡最小35歲，最大72歲，平均(45.2 ±8.3)歲。病程最短14周，最長12年，平均(21.5 ±2.1)個月。病變節(jié)段單節(jié)段20例，其中 L3/41例，L4/514例，L5/S15例;雙節(jié)段 3例，其中 L3～ L51 例，L4～S12例。所有患者拍攝腰椎正側(cè)位片，顯示Ⅰ度以內(nèi)滑脫的3例患者行腰椎左右斜位片，未見峽部裂征象;術(shù)前CT或磁共振成像檢查均與癥狀及體征相符。均經(jīng)過至少6個月的保守治療，癥狀無明顯改善甚至癥狀加重而采用手術(shù)治療(表1)。兩組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段等比較具有均衡性(P＞0.05)。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用德國魯?shù)婪?Rudolf)椎間盤鏡系統(tǒng)。MED組C型臂X線機術(shù)前定位，采用后方入路，與病變椎間隙對應(yīng)處做后正中1.6 cm縱切口。以各型號擴張管順次分離骶棘肌，最后在擴張管外插入MED工作通道，并以固定臂固定于手術(shù)床上，取出擴張管。在工作通道內(nèi)置入冷光源及攝像頭。清除椎板間隙上的軟組織，以刮匙分離上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，用椎板咬骨鉗稍咬除，做開窗。工作通道適當(dāng)向外傾斜，以適應(yīng)逐漸傾斜并狹窄的椎間隙，徹底去除椎間黃韌帶，逐步擴大減壓范圍，向外側(cè)咬除部分增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突，進入椎管。沿神經(jīng)根潛行擴大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根自由向內(nèi)移動達1.0 cm，用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根拉向?qū)?cè)，探查并咬除部分增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突、椎體后緣增生的骨質(zhì)、鈣化的后縱韌帶、突出鈣化的椎間盤等導(dǎo)致椎管狹窄的因素，解除硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。雙側(cè)狹窄者，在徹底減壓一側(cè)后，用無菌紗布填塞，從原切口進入另一側(cè)，操作步驟同上;雙節(jié)段者，徹底減壓一個節(jié)段后，用無菌紗布填塞，定位、切開第二節(jié)段，操作步驟同上。雙節(jié)段均徹底減壓后用生理鹽水沖洗切口，探查無活動性出血，拔出工作通道，留置橡皮引流條一枚，保障術(shù)后引流通暢;縫合腰骶筋膜，關(guān)閉切口。

開放組沿棘突后正中線做5～8 cm縱切口(雙節(jié)段者約10～12 cm)，暴露病椎板間隙，用骨鑿鑿除關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3，在黃韌帶外用槍鉗咬除上下椎板各1/3形成約1.8 cm×2.0 cm骨窗，切除黃韌帶，探查神經(jīng)根，用小骨鑿和槍鉗在側(cè)隱窩狹窄處潛行擴大，使神經(jīng)根充分松解，減壓標(biāo)準(zhǔn)和雙側(cè)操作次序同MED組。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組術(shù)后處理基本相同:術(shù)后24 h拔除引流條，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，應(yīng)用地塞米松3 d防治神經(jīng)根的炎癥、水腫;術(shù)后第2天開始在床上進行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后1周開始在醫(yī)師指導(dǎo)下做腰背肌功能鍛煉，并可帶腰圍下地行走，術(shù)后1個月去除腰圍活動，1年內(nèi)避免彎腰持重物及重體力勞動。

1.2.3 手術(shù)結(jié)果 所有手術(shù)病例均Ⅰ期愈合，無定位錯誤、神經(jīng)根或馬尾損傷及感染等并發(fā)癥，開放組1例出現(xiàn)硬脊膜撕裂，該病例腰椎管狹窄伴相同節(jié)段腰椎間盤突出，在用髓核鉗摘除髓核組織時不慎撕裂硬膜囊，見腦脊液漏，用腦棉片填塞，徹底完成減壓后局部應(yīng)用生物蛋白膠。見無明顯腦脊液漏后逐層縫合，術(shù)后維持頭低腳高位5 d，患者無特殊不適。所有病例無其他并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①肌酸激酶水平:于術(shù)后1 d及術(shù)后1周檢查生化全套測定。②手術(shù)時間:從切皮開始到關(guān)閉切口的時間段為手術(shù)時間，術(shù)后當(dāng)日即予評定。③術(shù)中出血量:采用吸引器吸入血量及紗布稱重測出血量之和。④術(shù)后住院時間:手術(shù)當(dāng)日至出院當(dāng)日的時間段，出院當(dāng)日即予評定。⑤術(shù)后恢復(fù)正常生活時間:手術(shù)當(dāng)日至能獨立完成日常活動而不引起術(shù)前癥狀的時間段。出院后門診、家庭或電話隨訪，進行詳細查體，并由患者完成隨訪圖表的填寫，記錄隨訪內(nèi)容。⑥間歇性跛行改善情況:Deen等［1］的平板試驗方法。先行1.2 km/h行走，休息后再行可耐受速度行走，記錄第一癥狀出現(xiàn)的時間，計算每組術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及術(shù)后1年每個時相點各自記錄時間的平均值。⑦疼痛強度:采用視覺模擬評定(visual analogue scale，VAS)［2］。⑧下腰痛相關(guān)性功能障礙指數(shù):采用Oswestry功能障礙指數(shù)(version 2.0)［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。研究數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、恢復(fù)正常生活時間 MED組平均手術(shù)時間為(53.1±10.21)min，平均出血量(75.2 ±12.35)mL，較開放組(80.3 ±11.10)min、(120.5 ±13.12)mL 分別減少33.2 min和55.3 mL;術(shù)后住院時間、恢復(fù)正常生活時間分別為(8.6 ±1.57)d 和(33.4 ±8.22)d，較開放組(16.7 ±2.16)d、(50.6 ± 10.12)d 分別減少6.1 d和 27.2 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜ 0.05)(表2)。

表2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、恢復(fù)正常生活時間比較

2.2 血清肌酸激酶變化情況 兩組間比較，MED組在術(shù)后1 d、7 d的血清CK水平均明顯低于開放組(P＜0.05)(表3)。結(jié)果表明，與開放手術(shù)相比，MED輔助下手術(shù)對手術(shù)局部肌肉組織損傷程度較小，術(shù)后血清CK水平明顯低于開放手術(shù)，并能比開放手術(shù)更快地恢復(fù)到正常水平。

表3 血清肌酸激酶變化 (U/L)

2.3 間歇性跛行評定 兩組間比較，術(shù)后3個月的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1年的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)(表4)。結(jié)果表明，MED輔助下手術(shù)與開放手術(shù)均能較好地改善間歇性跛行癥狀，MED輔助下手術(shù)能更快地改善間歇性跛行癥狀。

表4 間歇性跛行評定 (min)

2.4 VAS及 ODI評分比較 MED組術(shù)后3個月VAS及ODI較開放組均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后1年兩組間VAS及ODI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表5)。結(jié)果表明，MED輔助下椎管擴大減壓術(shù)及開放減壓術(shù)均能獲得較好的手術(shù)療效，其中MED輔助下椎管擴大減壓術(shù)能在短期內(nèi)取得較開放減壓術(shù)更好的療效。

表5 術(shù)后3個月及術(shù)后1年的VAS、ODI評分情況 (分)

3 討論

3.1 退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療 傳統(tǒng)的減壓術(shù)即后路開放行全椎板切除術(shù)，在較長一段時間內(nèi)一直是標(biāo)準(zhǔn)的減壓術(shù)。但是隨著手術(shù)數(shù)量增多和時間延長，經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)過多地破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致節(jié)段間的水平、角度以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)［4］。Stevens 等［5］通過臨床實驗證明，傳統(tǒng)腰椎后路開放式手術(shù)中，肌肉神經(jīng)支配和肌肉功能受損是術(shù)后腰背痛發(fā)生的重要原因。

隨著現(xiàn)代脊柱外科理論和技術(shù)水平的不斷向前發(fā)展，退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)方法朝著既要最大限度地解除硬膜囊及神經(jīng)根所受的壓迫，也要盡量減少脊柱結(jié)構(gòu)的破壞、保持脊柱的穩(wěn)定性、減輕患者痛苦的方向發(fā)展。對退變性腰椎管狹窄癥尤其是多節(jié)段退變性腰椎管狹窄進行手術(shù)治療，術(shù)中如何做到減壓與穩(wěn)定的統(tǒng)一，是當(dāng)今乃至今后骨科醫(yī)師需要認真對待的一個問題。最近，由于認識到原發(fā)性與退行性狹窄壓迫神經(jīng)的結(jié)構(gòu)大多位于椎間平面，許多作者不主張單一橫式大范圍減壓的手術(shù)方法，而強調(diào)針對不同情況，采取有限化手術(shù)，即“解剖結(jié)構(gòu)切除有限化，椎管減壓有效化”的治療原則。MED輔助下減壓術(shù)在保證減壓充分的前提下，盡可能少地影響脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu);同時利用冷光源及視頻系統(tǒng)，視野清晰，減少了神經(jīng)根損傷的概率，在精確減壓的同時，減少了對手術(shù)區(qū)域的不必要干擾，某種程度上減少了術(shù)后瘢痕形成及椎板殘端再生，保持了脊柱的穩(wěn)定性。

3.2 MED輔助下椎管擴大減壓術(shù)的優(yōu)點 Rosen等［6］研究認為，椎板切除在下關(guān)節(jié)突基部超過1/4以上易引起骨折而繼發(fā)腰椎滑脫。傳統(tǒng)的椎管減壓術(shù)需要剝離單側(cè)或雙側(cè)椎旁軟組織，切除椎板及其韌帶，手術(shù)時間長，術(shù)中失血多;剝離的骶棘肌術(shù)后通過瘢痕相互愈合，破壞了其正常的生理特性，影響了軀干肌肉的強度，導(dǎo)致部分患者術(shù)后殘留長期腰背部疼痛［7］。Datta等［8］研究發(fā)現(xiàn)，在行腰椎開放手術(shù)時拉鉤對椎旁肌肉的長時間牽拉可導(dǎo)致肌內(nèi)灌注壓明顯降低甚至呈無灌流狀態(tài)，導(dǎo)致椎旁肌損害，與術(shù)后患者下腰痛有一定相關(guān)性。同時，對于脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞使手術(shù)區(qū)域鄰近椎體遭受異常的載荷，增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生［9］，使術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后腰椎不穩(wěn)發(fā)生率有所提高。文獻報道術(shù)后中遠期腰椎不穩(wěn)定和椎管再狹窄發(fā)生率較高，再手術(shù)率高達23%［10］。術(shù)中剝離的骶棘肌創(chuàng)面上成纖維細胞侵入血腫是導(dǎo)致瘢痕形成的重要原因。而保留部分椎板能作為天然的阻隔物，有效防止硬脊膜外瘢痕的形成［11］。

多裂肌與鄰近肌肉之間存有間隙，肌束間本身也有諸個分裂面(可分為5條肌束)，通過這些間隙和分裂面鈍性分離肌束，可減少對多裂肌的損傷［12］。本研究中MED組病例采用MED輔助下椎管擴大減壓術(shù)，不剝離或盡量少剝離骶棘肌，盡量減少椎板切除，保留了絕大部分后柱結(jié)構(gòu)，對脊神經(jīng)后支的保護顯而易見，利用擴張管逐漸撐開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，手術(shù)以后肌纖維之間基本不形成瘢痕組織，保留了椎旁軟組織的生理功能，通過MED擴張器暴露手術(shù)區(qū)域，對肌肉的牽拉均勻分布在擴張器四周，降低了傳統(tǒng)牽拉方法使局部肌肉受到異常載荷而導(dǎo)致肌肉變性、壞死的發(fā)生率。因此，對于預(yù)防和減少硬脊膜外瘢痕形成，降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率有非常重要的意義。

3.3 MED輔助下椎管擴大減壓術(shù)的操作體會

3.3.1 手術(shù)定位 鏡下手術(shù)，由于其微創(chuàng)的要求，切口小、暴露的范圍較傳統(tǒng)手術(shù)小、操作通道狹小等特點，對定位的要求就顯得更為重要。手術(shù)中定位的相應(yīng)要點如下:①術(shù)前詳問病史，仔細檢查神經(jīng)根受累癥狀，同時結(jié)合影像學(xué)資料判斷病變部位。術(shù)前通過閱片可了解以下幾方面:a.有無腰椎骶化、骶椎腰化和腰椎六椎體畸形等，但無論有無上述情況均將最下位椎間隙定為L5/S1椎間隙。b.椎板間隙與椎體間隙的對應(yīng)關(guān)系?？深A(yù)知進入椎管的方式(椎板間隙入路或椎板骨性入路)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的咬除范圍。c.椎板間隙的大小及椎板與后正中線的夾角?？深A(yù)知開骨窗時通道管與后正中線的角度和有效避免因椎間隙過大，同時黃韌帶較薄發(fā)生置入擴張管時直接進入椎管損傷神經(jīng)組織的危險。d.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是否有增生、肥大和內(nèi)聚，以確定準(zhǔn)確的減壓范圍。②雙側(cè)髂棘連線與棘突中線的對應(yīng)關(guān)系不是恒定的。術(shù)前一定要攝腰椎正側(cè)位X線片，以確定體表定位點。③先切開皮膚，用小剝離器貼棘突推開軟組織，單指探查椎板間隙后按順序放入擴張管后，再透視以確保定位無誤。

3.3.2 避免片面追求小切口 需要強調(diào)的是，微創(chuàng)脊柱手術(shù)不是盲目追求皮膚切口的長短，盡量減少對脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞才是微創(chuàng)手術(shù)的真正目的。皮膚切開時，潛行切開此筋膜，并使其切口長度略大于通道管直徑，以便術(shù)中能較方便地調(diào)整通道管。小直徑擴張管插入后，緊貼關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向周圍推移，可以推開減壓區(qū)域的軟組織，使手術(shù)視野更加清楚。腰背筋膜彈性較差，擴張管不能很好地擴張，且擴張后調(diào)整角度困難，而在減壓時往往需要通過調(diào)整擴張器的角度來獲得一個理想的視野。本組病例皮膚切口均稍大于MED通道管直徑，但在處理椎旁組織和脊柱骨性結(jié)構(gòu)時，在滿足徹底減壓的前提下，盡量多地保留了這些組織。微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)要求高，需要對脊柱解剖結(jié)構(gòu)有很好的理性認識［13］。并需熟悉內(nèi)鏡影像系統(tǒng)，結(jié)合內(nèi)鏡系統(tǒng)獲得對手術(shù)區(qū)域一個全面的三維認識，對于減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短手術(shù)時間起了積極作用。

3.3.3 減少術(shù)中出血和有效止血 MED切口內(nèi)少量的出血就會導(dǎo)致視野模糊。如盲目操作，極易撕裂硬膜，損傷神經(jīng)根。因此，減少術(shù)中出血并有效止血，是腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)順利完成的一個關(guān)鍵。首先，使腹部懸空的正確體位能有效減少術(shù)中椎管內(nèi)出血。其次，切口前于皮下及椎板上注入適量腎上腺素的局麻藥可減少術(shù)中出血量。再者，術(shù)中對不能避開的椎管內(nèi)前靜脈可用雙極電凝止血。但術(shù)中大多數(shù)是滲血，可用冰鹽水沖洗或(和)小棉片壓迫止血。術(shù)畢用明膠海綿壓迫止血。此外，控制性降壓的合理使用，尤其對高血壓患者和手術(shù)緊張者，對減少術(shù)中出血極為有效。

3.3.4 充分、有限減壓 既要減壓徹底，又要針對造成狹窄的原因精確減壓，避免對椎管及周圍組織的過度干擾。對于神經(jīng)根管狹窄者，首先用神經(jīng)探鉤沿硬膜囊和神經(jīng)根側(cè)方由頭端向尾端邊滑邊小心分離粘連帶，注意神經(jīng)根起始部和側(cè)隱窩處的分離。用斜坡槍式咬骨鉗潛行性咬除側(cè)隱窩內(nèi)的黃韌帶。如關(guān)節(jié)突增生引起骨性狹窄時，還要少量潛行咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，甚至上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣。對于伴有同節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者，用神經(jīng)牽開器向內(nèi)側(cè)或外側(cè)(腋下型椎間盤突出)摘除椎間盤髓核組織的同時咬除部分椎板下緣及椎體后上緣骨唇，向前方及外側(cè)擴大神經(jīng)根管，使硬膜囊均勻無壓跡和搏動恢復(fù)正常。鏡下減壓標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)根顯露長約1 cm、能自由移動1 cm(鏡下約視野的半徑);中央管狹窄者受累的硬膜囊及神經(jīng)根能自由移動，大號球形探頭可沿神經(jīng)根插入神經(jīng)根管。值得注意的是:①在切除椎間盤過程中，限制牽拉神經(jīng)根的方向，避免牽拉時間過長，過度牽拉神經(jīng)根，牽拉程度不應(yīng)超過中線，并應(yīng)間歇牽拉神經(jīng)根。②在充分減壓的前提下最大限度地保留關(guān)節(jié)突的上下關(guān)節(jié)面，能較好地保持脊柱的穩(wěn)定性和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

MED輔助下手術(shù)是脊柱外科一項理想的微創(chuàng)手術(shù)方式，治療腰椎管狹窄癥療效顯著。它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效好、恢復(fù)快、患者易于接受、術(shù)后患者滿意度高等明顯的優(yōu)點，具有廣闊的臨床推廣價值。

［1］Deen HG，Zimmerman RS，Lyons MK，et al.Test-retest reprroducibility of the exercise treadmill examination in lumbar spinal stenosis［J］.Mayo Clin Proc，2000，75(10):1002-1007.

［2］Majani G，Tiengo M，Giardini A，et al.Relationship between MPQ and VAS in 962 patients.a rationale for their use［J］.Minerva Anestesiol，2003，69(1/2):67-73.

［3］Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry disability index［J］.Spine，2000，25(22):2940-2952.

［4］Ahn Y，Lee SH，Park WM，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique，outcome and prognostic factors of 43 consecutive case［J］.Spine.2004，29(16):E326-E332.

［5］Stevens KJ，Spenciner DB，Griffiths KL，et al.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resomance imaging and retraction pressure studies［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(2):77-86.

［6］Rosen C，Rothman S，Zigler J，et al.Lumbar facet fracture as a possible source of pain after lumbar laminectomy［J］.Spine，1991，16(6 Suppl):S234-S238.

［7］Salerni AA.A minimally invasive approach for posterior lumbar interbody fusion［J］.Neuosurg Focus，2002，13(6):e6.

［8］Datta G，Gnanalingham KK，Peterson D，et al.Back pain and disability after lumbar laminectomy:is there a relationship to muscle retraction?［J］.Neurosurgery，2004，54(6):1413-1420.

［9］Hilibrand AS，Robbins M.Adjaeent segment degeneration and adjacent segment disease:the consequences of spinal fusion?［J］.Spine，2004，4(6 Suppl):190S-194S.

［10］Katz JN，Lipson SJ，Chang LC，et al.Seven-to-10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis［J］.Spine，1996，21(1):92-98.

［11］Song J，Park Y.Ligament-sparing lumbar microdiscectomy:technical onte［J］.Surg Neurol，2000，53(6):592-596.

［12］Kuriyama N，Ito H.Electromyographic functional analysis of the lumbar spinal muscles with low back pain［J］.J Nihon Med Sch，2005，72(3):165-173.

［13］German JM，F(xiàn)oley KT.Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment［J］.Spine，2005，30(16 Suppl):S52-S59.