李 花，陳海濤(綜述)，楊麗春(審校)

(昆明醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院超聲科，昆明650118)

外陰上皮內非瘤樣病變舊稱外陰白色病變或外陰營養(yǎng)不良，是指女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病［1］。該組疾病常以40～50歲婦女多見。國外統計其發(fā)病率為1/1000～1/300［2］，占外陰疾病的50%，其中2%～3%的患者可發(fā)生癌變［3-4］。其病因尚不清，激素變化、局部神經血管功能失調、自身免疫缺陷、感染、酶代謝改變及細胞異常增殖、遺傳等因素均可能與該病的發(fā)生有關，故是易復發(fā)的婦科頑癥。傳統治療方法包括激素治療、藥物外敷、激光、微波等，雖然都有一定效果，但復發(fā)率很高。聚集超聲治療是近幾年開展的一種新型物理治療技術。

1 臨床與病理生理

該病臨床表現為頑固性外陰瘙癢、灼痛，病變區(qū)皮膚和黏膜色素減退，局部萎縮變薄或粗糙增厚，有時發(fā)生皸裂、潰瘍等，部分嚴重患者還可伴有陰蒂、大小陰唇粘連、陰道口狹窄、彈性消失、性交疼痛或困難等病癥。

近幾年來的研究發(fā)現，病變部位微血管管腔狹窄或閉鎖、長期收縮狀態(tài)且數量減少，同時伴稀疏的淺表血管周圍淋巴細胞浸潤，使局部血管壁基底膜增厚，真皮中層及深層血管擴張，正常的毛細血管叢消失，病變區(qū)血管的密度較正常外陰組織低等一系列真皮層微血管病變引發(fā)的表皮退行性變，可能是構成該病的重要病理生理學機制［5］。目前臨床常用病理分型分為外陰鱗狀上皮細胞增生、外陰硬化性苔癬以及前兩者同時存在的混合性外陰病變。

2 聚集超聲技術的應用

聚焦超聲技術是近年的發(fā)展起來的一種新的局部治療手段，早在20世紀50年代，聚焦超聲治療的概念由美國科學家Fry兄弟首次提出。由于當時相關配套技術的相對落后，其發(fā)展的進程遠不如超聲診斷迅猛。20世紀末，由于各類傳統手術和放、化療均有各自的局限性，患者和醫(yī)學界都在呼喚真正無不良反應并有效的治療手段的出現。由于超聲本身具有良好的組織穿透性、定位性和能量沉積性，能將能量透過表層組織，聚焦于特定深度的靶區(qū)組織且在無創(chuàng)診斷已成功應用，所以，目前對聚焦超聲治療技術的研究產生空前熱潮。

焦魯霞等［6］采用重慶海扶技術有限公司研制生產的CZF聚焦超聲治療儀治療外陰上皮內非瘤樣病變900例，治療后6個月的有效率為94.9%;治療后12個月的有效率為83.7%，有101例患者再次出現明顯的外陰瘙癢癥狀(占11.2%)，再次給予聚焦超聲治療，其中90例達到臨床有效。近年來對構成該病的重要病理生理學機制的研究讓人們對其有了更深入的認識。Kowalewski等［7］用三維成像技術研究微血管變化，發(fā)現出現外陰上皮內非瘤樣病變時，局部血管壁基底膜增厚，真皮中層及深層血管擴張，正常的毛細血管叢消失，病變區(qū)血管的密度較正常外陰組織低。聚焦超聲對組織所產生的特有的生物化學效應靶向破壞病變組織，促進組織重建，改善局部微循環(huán)和神經末梢營養(yǎng)狀況，促進局部組織修復、再生，從而使病變組織恢復正常形態(tài)與功能，達到治療目的［8］。研究發(fā)現超聲波可刺激細胞增殖、蛋白質合成和血管形成，并可根據病變的性質和部位調節(jié)聚焦深度、作用時間、頻率及功率等;超聲波與微血管內的微氣泡相互作用后，可使細胞膜通透性增加，并導致直徑＜7 mm的微血管破裂、內皮細胞間隙增寬;同時還發(fā)現微血管的破壞可引起血管新生和血管重鑄［9］，經超聲治療后局部組織僅出現短暫性局部水腫，病變皮膚不同程度地恢復正常并有色素沉著，淋巴細胞浸潤明顯減少甚至消失，真皮內微血管數量增多且血管腔恢復正常，成纖維細胞及神經末梢增多，基底層常見黑素細胞，從亞細胞形態(tài)證實了治療的有效性。此方法是一種由里向外的治療模式，無其他物理治療后的滲出和結痂脫落，無瘢痕形成，無外陰變形、陰道口狹窄，療程短，可反復治療，復發(fā)率低等，已成為治療外陰白色病變的首選方法［10-11］。在不損傷超聲所經組織和鄰近器官的前提下達到治療的目的。

2.1 聚焦超聲治療時機 治療前常規(guī)行外陰活組織檢查，明確診斷，排除外陰癌變，待活檢傷口愈合后，下次月經干凈3～10 d內行聚焦超聲治療。

2.2 治療前準備 常規(guī)檢查，心理護理。針對患者的心理特點，耐心細致地給患者講解聚焦超聲治療的原理、手術方式和手術過程，治療效果，及術后復發(fā)率等一般情況，以消除患者的思想顧慮，使其增強再次治療的信心，積極地接受治療和護理［12］。

2.3 術中操作 術前外陰備皮并排空膀胱?；颊呷〗厥唬?.5%聚維酮碘溶液消毒外陰，1%利多卡因局部浸潤麻醉。采用重慶海扶技術有限公司CZF聚焦超聲治療儀。治療參數:頻率10.30～10.40 MHz，功率3.5～4.5 W，以連續(xù)直線方式掃描，要求勻速掃描3～10 mm/s，不能漏掉病變區(qū)或在局部停留2 s以上。治療范圍包括可見病損及其邊緣5 mm。治療時間為10～40 min。病變范小、程度輕則時間短，反之則時間長。但是一次照射不得超過40 min，否則將導致皮膚潰瘍。終止治療的標準:治療區(qū)局部皮溫升高(常用食、中二指背側或手掌魚際區(qū)皮膚觸摸感覺)。病變區(qū)皮膚黏膜輕度充血、水腫，部分出現硬結，瘙癢停止或明顯減輕，無疼痛時即可停止掃描。注意保持皮膚黏膜完整。

2.4 術后與出院注意事項 外陰上皮內非瘤樣病變于聚焦超聲治療后即刻會出現外陰充血水腫，24 h后達高峰，3 d后水腫逐漸減輕，1周左右消退。注意:①保持皮膚完整性。②術后24 h內即刻及每次便后給予絡合碘消毒外陰;局部涂抹燒傷濕潤膏1周，每日3次;冰袋敷外陰治療區(qū)，方法為:敷5 min，間歇5 min，循環(huán)24 h，以此來降低皮膚及皮下溫度，同時可減少炎性介質釋放，減輕組織水腫。冰敷時應防止皮膚凍傷，隨時觀察皮膚顏色，發(fā)現皮膚明顯蒼白時應立即停止冰敷。50%硫酸鎂液濕熱敷促進水腫消退，每日2次，至局部水腫消退為止。③注意觀察生命體征變化，觀察鄰近器官有無損傷。

出院注意事項:患者禁盆浴及性生活1個月。注意休息，合理營養(yǎng)，保持外陰清潔干燥，禁用肥皂和其他刺激性藥物擦洗，避免用手和器械抓患處。按期門診隨訪，1、3、6個月各1次，以后每年1次。有外陰皮膚破潰、感染等不適隨診。

2.5 療效及隨訪評價 療效評價:療效判定依據患者的瘙癢程度、皮膚體征和外陰皮膚組織結構變化作為療效評定指標，進行臨床療效評分［13］(表1)。

隨訪評分標準:患者于治療后1個月、3個月及半年各隨訪1次，之后每年1次來院復查，記錄患者的癥狀及體征，作為療效評定指標［14］。療效判斷評分標準:①治愈，評0～5分?；颊叩陌Y狀和體征完全消失，原白色病變區(qū)皮膚接近正常顏色，皮膚彈性恢復正常，病理檢查為正常皮膚。②顯效，評6～10分。外陰瘙癢癥狀部分減輕，皮膚黏膜變?yōu)榈t色或白色病變區(qū)域縮小，病理檢查皮膚組織結構部分恢復正常。③無效，評11～15分。外陰瘙癢癥狀仍然存在，皮膚黏膜無變化，病理檢查皮膚組織結構沒有變化。

表1 皮膚和黏膜上皮內非瘤樣病變的組織學分期和臨床評分

我國重慶醫(yī)科大學超聲工程研究所研究統計聚焦超聲治療外陰白色病變與各種傳統治療方法的比較，如表2所示。

表2 聚焦超聲與傳統治療方法比較

2.6 療效相關因素 聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變的效果與患者病程的長短及年齡的大小密切相關，患者的病程越短、年齡越小，其超聲治療的效果越好;不同的麻醉方式對聚焦超聲治療的效果也無明顯影響［15］;不同病理類型的療效有一定差異。有研究表明，硬化苔蘚型的效果優(yōu)于鱗狀上皮增生型，有效率分別為88%和77%［16］。在同等條件下，隨著局部輻照時間的延長，組織的損傷逐漸加重，并可由可逆性組織損傷轉變?yōu)椴豢赡嫘越M織損傷，甚至組織凝固性壞死。

3 小結

聚焦超聲技術是近年開展的一種新的局部治療手段，具有無創(chuàng)、有效、安全、見效快、恢復快、復發(fā)率較傳統治療方法低、無放射性等優(yōu)點［17］，是一種由內向外的全新治療模式，手術方法簡便易行，一次即能達到治療的目的，患者易于接受。我國重慶醫(yī)科大學超聲工程研究所成功研制出CZF-l型婦科聲治療儀，經臨床實踐證實，該技術是迄今為止治療外陰上皮內非瘤樣病變有效的新方法［17］。雖然不良反應與年齡關系不大，但總的趨勢是隨著年齡的增加，不良反應降低，這可能是由于年齡不同，皮膚對超聲的吸收不同，且不同年齡患者皮膚的再生能力及愈合能力也有差別。故強調個體化治療，選擇合理的超聲治療方案，取得最佳臨床效果，減少不良反應和并發(fā)癥是需要進一步探索與研究的問題。

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