鄭軼峰，姜建青，楊 列，俞永康，李 衛(wèi)，鄭秀山

（中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科，成都610083）

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到證實(shí)，其安全性和長期療效肯定［1－3］。但是在VATS開展初期，此類手術(shù)的高風(fēng)險是不容回避的，處理不當(dāng)對患者和術(shù)者都會造成重大的影響。如何在保證手術(shù)安全和腫瘤徹底切除的前提下，開展全 VATS（complete VATS，c－VATS），如何縮短學(xué)習(xí)曲線，卻沒有定論。從2010年3月至2011年8月，本科完成了開展該手術(shù)以來的最初的60例c－VATS，同期完成的電視胸腔鏡輔助小切口開胸手術(shù)（video－assisted mini－thoracotomy，VAMT）48例。為了總結(jié)c－VATS開展的經(jīng)驗(yàn)，本文對這兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年8月本科完成的最初的60例c－VATS及同期完成的48例VAMT進(jìn)行研究，將前者作為c－VATS組，入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）全部手術(shù)操作均通過電視視頻完成，未經(jīng)切口直視；（2）以胸腔鏡器械為主，允許部分使用傳統(tǒng)器械，但不撐開肋骨；將后者作為VAMT組，入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）使用胸腔鏡或傳統(tǒng)手術(shù)器械，直視和鏡下操作相結(jié)合，部分手術(shù)操作允許通過切口直視完成；（2）輔助切口長約6～12cm，保留胸壁肌肉，允許撐開肋間約4～6cm寬，不切斷肋骨。所有患者術(shù)前均行纖維支氣管鏡、胸部增強(qiáng)CT、腹部超聲和肺功能檢查；肺癌患者及其他未明確診斷的肺部占位病變患者行骨掃描、頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查；部分患者行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）檢查，60歲以上常規(guī)行心臟彩色多普勒超聲檢查。全部手術(shù)均為解剖性的肺葉切除，肺癌患者常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。兩組患者在年齡、性別、病變的性質(zhì)、部位、類型和大小等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。臨床資料的比較見表1。

1.2 手術(shù)方式 兩組患者均采用雙腔氣管插管行全身麻醉，健側(cè)臥位，單肺通氣。于腋中線第7肋間作長約1.5cm的切口作為觀察孔，置入30°胸腔鏡進(jìn)行鏡下探查。（1）c－VATS組：經(jīng)初步探查確定行c－VATS后，于腋前線第4、5肋間作長約2.0～4.0cm的切口作為主操作孔，肩胛下角線第8、9肋間作長約2.0～3.0cm的切口作為副操作孔進(jìn)行手術(shù)。若患者肺裂發(fā)育好，采用傳統(tǒng)肺葉切除順序處理肺門（肺裂－肺動脈－肺靜脈－支氣管）；若患者肺裂發(fā)育不全，則采用單向式肺葉切除［4］。在內(nèi)鏡下，用直線切割縫合器分別處理肺靜脈、肺動脈、支氣管及發(fā)育不全的肺裂。切除的肺葉放入用手套自制的標(biāo)本袋中經(jīng)主操作孔取出，肺癌患者在鏡下系統(tǒng)性清掃區(qū)域淋巴結(jié)。（2）VAMT組：經(jīng)初步探查確定行VAMT后，于腋前線第4、5肋間作長約6.0～12.0cm的切口，沿肌纖維方向劈開前鋸肌，完整保留背闊肌。切開肋間進(jìn)入胸腔后放入切口保護(hù)套，或撐開肋間隙4.0～6.0cm，通過切口直視，在內(nèi)鏡下，用直線切割縫合器或結(jié)扎縫合的方法分別處理肺靜脈、肺動脈、支氣管及發(fā)育不全的肺裂，外周部位粘連的分離和淋巴結(jié)的清掃等操作通過視頻完成。

表1 c－VATS組和VAMT組患者臨床資料的比較

表2 c－VATS組和VAMT組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對比 （ ±s）

表2 c－VATS組和VAMT組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對比 （ ±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）肺癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目（n）ICU住院時間（d）術(shù)后胸腔引流管保留時間（d）術(shù)后鎮(zhèn)痛時間（d）術(shù)后住院時間（d）c－VATS組 161.0±44.6 310.6±194.4 13.4±3.8 1.0±0.8 4.6±2.2 3.8±1.1 7.73±3.10 VAMT 組 142.7±37.2 386.5±141.5 11.7±14.2 2.1±1.0 5.1±2.6 5.2±1.4 9.21±3.62 P 0.436 0.374 0.091 0.002 0.086 0.041 0.029

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)用±s表示，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡。c－VATS組有1例并發(fā)右側(cè)聲帶麻痹；VAMT組有1例并發(fā)術(shù)后出血，再次手術(shù)后出血停止，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。c－VATS組與VAMT組比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肺癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及術(shù)后胸腔引流管保留時間等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而c－VATS組患者的ICU 住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間和術(shù)后住院時間明顯少于VAMT組患者（P＜0.05）。見表2。在VAMT組中，胸腔鏡探查后即行VAMT肺葉切除者37例，由擬行c－VATS而術(shù)中轉(zhuǎn)為VAMT者11例。中轉(zhuǎn)原因中，腫瘤學(xué)因素有6例，淋巴結(jié)干擾3例，術(shù)中出血2例。

3 討 論

VATS于上世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床，2006年版美國國立綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦將VATS作為早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［5－7］。但是，由于c－VATS風(fēng)險高、難度大、學(xué)習(xí)曲線長，即使在北美，也僅有20%的醫(yī)學(xué)中心能夠開展［8］。國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡，c－VATS的開展僅限于少數(shù)醫(yī)院，其余所謂的VATS，大多數(shù)是各種類型的VAMT。

在完成學(xué)習(xí)曲線之前，c－VATS對患者及術(shù)者具有極高的風(fēng)險性。為了降低風(fēng)險，有學(xué)者提出在開展VATS的過程中，應(yīng)用前外切口，在電視胸腔鏡輔助下，逐漸縮短切口長度和肋間的寬度來適應(yīng)和掌握這項技術(shù)［9］。本科從2010年3月開展VATS以來，采用對所有患者常規(guī)胸腔鏡探查后再確定手術(shù)方式的措施，在保證手術(shù)安全和腫瘤徹底切除的前提下，合理把握c－VATS的手術(shù)指征和中轉(zhuǎn)VAMT的時機(jī)，截止2011年8月，共完成肺葉切除手術(shù)124例，其中c－VATS 60例，VAMT 48例，傳統(tǒng)開胸16例。在肺手術(shù)量偏小的情況下，c－VATS占同期全部肺葉切除的48.4%（60／124）。

手術(shù)量是影響c－VATS學(xué)習(xí)曲線的重要因素之一，文獻(xiàn)多認(rèn)為完成50例的手術(shù)量是必要的［10－11］。本科在50例手術(shù)量完成前的30例c－VATS同期，有7例擬行c－VATS的患者中轉(zhuǎn)為VAMT，完成后的30例c－VATS同期，有4例擬行c－VATS的患者中轉(zhuǎn)為VAMT，最后10例c－VATS同期，無1例中轉(zhuǎn)。上述情況表明，本科在完成30～50例c－VATS后，技術(shù)后趨于穩(wěn)定，學(xué)習(xí)曲線基本完成。

與VAMT組比較，本研究結(jié)果顯示c－VATS組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肺癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及術(shù)后胸腔引流管保留時間等方面均無顯著差異；但是在ICU住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間和術(shù)后住院時間等方面，c－VATS組有明顯優(yōu)勢，這表明c－VATS術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快?？紤]到納入本研究的c－VATS為本科完成的最初的60例手術(shù)，隨著手術(shù)量的增加和手術(shù)流程的優(yōu)化，c－VATS在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面將會得到明顯改善。

作者的體會是：（1）對所有患者進(jìn)行胸腔鏡探查可明確病變范圍，調(diào)整手術(shù)方案，如對胸膜種植轉(zhuǎn)移或腫瘤局部侵犯明顯而不能切除者，可避免開胸手術(shù)；對術(shù)前認(rèn)為不適合胸腔鏡手術(shù)而探查認(rèn)為可行的患者，可獲得手術(shù)機(jī)會。（2）與c－VATS比較，盡管VAMT的創(chuàng)傷有所增加，但是對于不適合c－VATS的部分患者，特別是中央型病變者，采用VAMT可使患者獲益。研究表明，VAMT與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，盡管二者遠(yuǎn)期生存率無明顯差別，但前者對患者的創(chuàng)傷明顯降低［12－13］。（3）c－VATS中轉(zhuǎn)為VAMT并不表示胸腔鏡手術(shù)的失敗，而是出于手術(shù)安全和徹底切除病變的需要。本研究VAMT組中，中轉(zhuǎn)VAMT的患者術(shù)后恢復(fù)良好，與按計劃行VAMT者相比，未明顯增加創(chuàng)傷，與相關(guān)文獻(xiàn)報道類似［14］。（4）在VAMT中，肺門部病變可通過小切口在直視下安全處理，而周邊部位的操作和縱隔淋巴結(jié)的清掃仍需通過視頻完成，這可使操作者獲得更多的練習(xí)機(jī)會，縮短學(xué)習(xí)曲線［15］。

綜上所述，與VAMT相比，c－VATS的術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快。在c－VATS開展初期，對所有患者都進(jìn)行胸腔鏡探查，在c－VATS中合理掌握中轉(zhuǎn)VAMT的指征，經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，有可能在肺手術(shù)總量不大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為安全地掌握和開展c－VATS。

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