潘永軍，程 偉，黃 捷，張 雄，張 杰

（重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科 400700）

梗阻性急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是泌尿外科常見(jiàn)的急、重癥。造成梗阻的原因較多，往往需要采取緊急治療措施以及時(shí)解除梗阻?，F(xiàn)對(duì)118例梗阻性ARF患者進(jìn)行回顧性分析，將其病因及急診處置措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2010年3月本院收治的梗阻性ARF患者118例，其中，男68例，女50例；年齡36～83歲，平均65.4歲。臨床表現(xiàn)以少尿、無(wú)尿?yàn)橹?；血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）平均為（34.5±11.6）mmol／L，血肌酐平均為（1 769.6±463.2）μmol／L。入選標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）血肌酐大于442μmol／L；（2）持續(xù)少尿3d或無(wú)尿2d；（3）血肌酐連續(xù)2d每日上升超過(guò)88.7μmol／L；（4）排除腎前性和腎實(shí)質(zhì)性因素導(dǎo)致的腎功能衰竭。上述（1）、（2）、（3）項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第（4）項(xiàng)即為入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均急診行腹部X線(xiàn)平片、B超及CT檢查，必要時(shí)行靜脈腎盂造影或逆行造影等檢查以明確梗阻原因。對(duì)于伴有嚴(yán)重心功能不全及全身情況差者先行急診血液透析治療和綜合內(nèi)科保守治療。其余患者急診首選輸尿管逆行插管引流術(shù)或雙J管置管術(shù)。如果插管失敗，視患者病情經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)、腎造瘺術(shù)、輸尿管切開(kāi)術(shù)。治療后3、7d復(fù)查血肌酐及BUN。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 梗阻原因分析 本組118例梗阻性ARF患者中，梗阻原因?yàn)椋海?）泌尿系統(tǒng)結(jié)石導(dǎo)致梗阻73例（61.9%），包括雙側(cè)輸尿管上段31例（其中并發(fā)腎結(jié)石5例），雙側(cè)輸尿管下段24例（其中3例并發(fā)腎結(jié)石），一側(cè)腎結(jié)石并另一側(cè)輸尿管結(jié)石10例，孤立性腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石8例；（2）因腫瘤局部浸潤(rùn)或壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻16例（13.6%），其中，膀胱癌6例，前列腺癌4例，直腸癌2例，結(jié)腸癌、卵巢癌、宮頸癌、胃癌各1例；（3）其他原因引起的梗阻包括泌尿系統(tǒng)結(jié)核9例（7.6%），前列腺增生6例（5.1%），雙輸尿管下端或壁段狹窄4例（3.4%），神經(jīng)源性膀胱4例（3.4%），腎盂輸尿管連接部狹窄2例（1.7%），妊娠2例（1.7%），腹膜后淋巴瘤或腹膜纖維化各1例（0.8%）。

2.2 治療結(jié)果 118例患者中有9例因合并多臟器功能不全，全身狀況差行血液透析及內(nèi)科保守治療。其余109例患者均行膀胱鏡下輸尿管插管，輸尿管插管一側(cè)或兩側(cè)成功96例，其中成功繞過(guò)梗阻部位并置入雙J管65例。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)并置入雙J管24例，腎造瘺術(shù)10例，輸尿管切開(kāi)取石或置管術(shù)6例，輸尿管腹壁造瘺術(shù)4例。經(jīng)急診處置后，118例患者中成功解除梗阻89例，總有效率達(dá)75.4%，1周內(nèi)死亡6例。采取上述治療方法后，患者BUN、血肌酐情況見(jiàn)表1。

表1 不同治療方法對(duì)患者腎功能恢復(fù)情況的影響

3 討 論

梗阻性ARF是各種原因?qū)е码p側(cè)腎盂、輸尿管或孤立腎的輸尿管完全或不完全性阻塞使泌尿系統(tǒng)急、慢性梗阻而導(dǎo)致的腎后性ARF。目前，已成為腎功能衰竭的主要病因之一，劉東宏和索有梅［2］分析了200例ARF的病因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗阻性腎后性腎功能衰竭占24%，梗阻原因主要為泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤以及前列腺增生等。孟慶國(guó)等［3］報(bào)道了53例梗阻性ARF患者，其中以結(jié)石梗阻為主，占62.2%；另外，腫瘤局部浸潤(rùn)或壓迫輸尿管導(dǎo)致的梗阻占20.7%，其他少見(jiàn)原因占17.1%，其結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相近［4－6］。本組發(fā)現(xiàn)其他比較少見(jiàn)的原因包括泌尿系統(tǒng)結(jié)核9例（7.6%）、前列腺增生6例（5.1%）、雙輸尿管下端或壁段狹窄4例（3.4%）、神經(jīng)源性膀胱4例（3.4%）、腎盂輸尿管連接部狹窄2例（1.7%）、妊娠2例（1.7%）、腹膜后淋巴瘤或腹膜纖維化各1例（0.8%）。

梗阻性ARF往往起病急、病情重，如不及時(shí)解除梗阻，可引起腎功能不可逆性損害，造成患者的死亡。各種梗阻性損傷可改變腎臟組織細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子的表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，腎單位減少，腎小球和腎小管萎縮，并且腎功能損害的程度與梗阻時(shí)間的長(zhǎng)短呈正相關(guān)［7－9］。解除梗阻后，腎功能恢復(fù)的快慢及程度取決于解除梗阻是否及時(shí)。因此，及時(shí)有效解除梗阻是急診處理梗阻性ARF的關(guān)鍵。

急診處理應(yīng)首選輸尿管插管引流術(shù)，輸尿管插管引流可達(dá)到明確診斷和暫時(shí)引流而改善尿毒癥癥狀，最大程度保護(hù)腎功能的目的，并且該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，由于該引流術(shù)為內(nèi)引流，使患者的護(hù)理較為方便。本組118例患者中，除9例全身狀況極差不宜插管外，其余109例均行輸尿管插管術(shù)，其中成功引流并解除梗阻65例，這部分患者梗阻解除后腎功能迅速好轉(zhuǎn)。隨著輸尿管鏡的不斷發(fā)展，輸尿管鏡在解除尿路梗阻中的作用更為突出。王毅等［10］報(bào)道輸尿管硬鏡對(duì)127例梗阻性ARF者行急診處理，結(jié)果表明輸尿管硬鏡是梗阻性ARF的首選治療方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切、安全可靠，能同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管梗阻病變等優(yōu)點(diǎn)。如果插管引流不成功，可采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，該手術(shù)可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，不僅可判斷梗阻部位，同時(shí)還可進(jìn)行取石操作，具有創(chuàng)傷小、成功率高的優(yōu)點(diǎn)［11］。本組有24例患者采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，均成功解除梗阻，患者BUN、血肌酐1周內(nèi)明顯下降。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的操作將更為簡(jiǎn)化易行，更易于急診情況下實(shí)施。李輝等［12］應(yīng)用簡(jiǎn)易經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（不預(yù)置輸尿管導(dǎo)管，無(wú)需超聲或X線(xiàn)定位，不留置腎造瘺管）治療73例上尿路結(jié)石，取得良好的療效。曹慶生等［13］也認(rèn)為利用腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)及時(shí)解除梗阻治療梗阻性ARF安全可靠、損傷小，同時(shí)能處理雙側(cè)輸尿管病變，是行之有效的治療方法。楊琦等［14］采用輸尿管鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭，認(rèn)為該方法安全、療效可靠、損傷小、能同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變。遲玉友等［15］對(duì)上尿路結(jié)石梗阻性急性腎功能衰竭予以急診輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，也可有效解除雙側(cè)輸尿管梗阻。本研究中，對(duì)不能采用微創(chuàng)治療的患者進(jìn)行腎造瘺、輸尿管切開(kāi)等開(kāi)放式手術(shù)，盡管也可以解除梗阻，改善腎功能，但是創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。

總之，梗阻性ARF的主要病因是泌尿系統(tǒng)結(jié)石，其次為惡性腫瘤、結(jié)核、前列腺增生等。急診解除梗阻是治療的關(guān)鍵，輸尿管插管引流術(shù)可作為首選方法，如插管引流不成功，可選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等微創(chuàng)方法，最后才考慮開(kāi)放式手術(shù)。

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