向國艷，王玉中

（漯河醫(yī)學高等?？茖W校兒科教研室，河南漯河462002）

嚴重膿毒癥（severe sepsis）又稱嚴重敗血癥，在兒童中具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴重威脅患兒的生命［1－3］。建立客觀量化的預后評估方程有助于臨床醫(yī)生對患有嚴重膿毒癥的兒童進行預后評估。本研究前瞻性納入128例嚴重膿毒癥患兒，通過Cox比例風險回歸建立兒童嚴重膿毒癥院內(nèi)死亡預后評估方程，旨在發(fā)現(xiàn)影響預后的高危因素以改善疾病轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2010年10月漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房（pediatric intensive care unit，PICU）收治的嚴重膿毒癥患兒128例，其中，男71例，女57例；年齡1周至15歲；住院時間為3～73d；均符合國際兒科膿毒癥聯(lián)席會議制定的診斷標準［4］；患兒住院期間治療方案參考文獻［5］，根據(jù)其病原菌的血培養(yǎng)結(jié)果應用敏感抗生素，同時積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，部分患兒予靜脈輸注丙種球蛋白支持治療。

1.2 循證指標 檢索美國國家醫(yī)學圖書館（http：／／www／ncbi.nlm.nih.gov／Pubmed）、中國知網(wǎng)（http：／／www.cnki.net／）及循證醫(yī)學網(wǎng)（http：／／www.ebm.org.cn／），確定以下觀察指標：年齡、性別、體溫、血壓、血清清蛋白（serum albumin，SALB）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、高敏C反應蛋白、血清電解質(zhì)、血脂、空腹血糖、病原菌、機械通氣時間、小兒危重病例評分（pediatric critical illness score，PCIS）［6］以及是否存在膿毒性休克［7］、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［8］，是否應用增強免疫劑與抗生素及其種類、使用劑量和時間等。

1.3 生存指標 以死亡或出院為截尾，患兒死亡為終點事件，患兒確診為嚴重膿毒癥至其死亡的天數(shù)為生存時間。將本資料中56例院內(nèi)病死患兒作為病死組，72例生存患兒為生存組。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，因不是所有計量資料都與生存呈線性相關，因此，將計量資料轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗，單因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。將P＜0.05的因素進行多元Cox比例風險回歸，建立死亡預后評估方程。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線評價該方程的診斷能力。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 病死組與生存組比較，在納入的所有指標中有統(tǒng)計學意義的是：年齡、SALB、PLT、WBC、病原菌、機械通氣時間、PCIS、膿毒性休克及MODS。見表1。

2.2 Cox比例風險回歸與死亡預后評估方程 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的9個指標進行多元Cox比例風險回歸分析，有統(tǒng)計學意義的協(xié)變量是年齡［風險比（hazard ratio，HR）為0.281，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.122～0.643；PCIS（HR 為0.222，95%CI為0.099～0.499）；MODS（HR為3.110，95%CI為1.408～6.869），見表2。根據(jù)回歸系數(shù)建立t時 刻 死亡預后評 估 方 程：h（t｜X）／h0（t）＝Exp（－1.271年齡－1.506PCIS＋1.135MODS）］。

2.3 方程及獨立因素預測死亡的試驗性評價 以患者生存狀態(tài)作為金標準，以死亡預后評估方程及方程中的3個因素（年齡、PCIS及 MODS）作為判別指標進行ROC曲線分析，ROC曲線下面積從大到小依次是方程、PCIS、MODS及年齡，與隨機面積0.5比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3、圖1。當敏感性與特異性之和最大時切割，各因素指標判斷死亡的敏感性、特異性及一致率見表4。

表1 128例嚴重膿毒癥患兒病死組與生存組納入指標的單因素比較

表2 128例嚴重膿毒癥患兒死亡因素的Cox比例風險回歸

表3 方程及獨立因素預測嚴重膿毒血癥患兒死亡的ROC曲線下面積

表4 方程及獨立因素預測死亡的試驗性評價

圖1 方程及獨立因素預測嚴重膿毒血癥患兒死亡的ROC曲線

3 討 論

由于嚴重膿毒癥所致的感染難以局限，細菌及其毒素可直接侵及全身組織、器官而造成組織、細胞內(nèi)氧的運輸和利用障礙，損害常累及心血管、肺、腎臟、神經(jīng)、胃腸道、免疫和血液系統(tǒng)而發(fā)生MODS，表現(xiàn)為心率、呼吸加快，血壓、氧合指數(shù)下降，代謝性酸中毒，少尿及意識改變等［9－10］。MODS呈序慣性，順序出現(xiàn)2個或2個以上器官功能不全，多器官衰竭相互影響，進一步加重病情，患者病死率與衰竭器官數(shù)正相關。本資料顯示MODS患兒死亡的風險是無 MODS患兒的3．110倍（95%CI：1．408～6．869）。嬰、幼兒機體免疫功能低下，抗感染力差，易發(fā)生嚴重感染而致器官衰竭，常在24～48h內(nèi)相繼發(fā)生多個器官衰竭，而且患兒越小，語言表達能力越差，使癥狀更具隱蔽性，導致其病死率高。本資料顯示患兒年齡每降低1個級別，死亡的危險性增加3．56倍（1／0．281）。劉娟和錢素云［1］進行的多元Logistic回歸顯示，PCIS是保護因素［OR＝0．892（95%CI）］。本研究將PCIS分為3個有序級別（≤70分、＞70～80分、＞80分），Cox比例回歸顯示，在校正了其他因素的影響后PCIS每下降1個級別，死亡的風險增加4．51倍（1／0．222），這一結(jié)果支持楊燕文等［11］的相關研究。PCIS客觀、簡便，是目前國內(nèi)應用廣泛的危重患兒病情評估方法［12－13］，它能客觀、準確地評價患兒不同時間的危重程度，成為不同醫(yī)師掌握患兒病情及其進展的共同標準，從而有利于指導治療和判定預后。ROC曲線分析顯示，與隨機面積0．5比較，PCIS、MODS及年齡3個因素評估院內(nèi)死亡的ROC曲線均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），但三者的ROC曲線下面積均小于死亡預后評估方程，因此，綜合考慮以上3個指標將增加嚴重膿毒癥患兒預后評估的準確性。

本研究兩組患兒的SALB、PLT、WBC、病原菌、機械通氣時間及膿毒性休克的單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學意義，而其多因素Cox比例回歸未能入選，但這并不表示這些因素對預后的判斷無實際價值。由于樣本量少及高度共線均可能是其未能入選的原因，因此，這些因素對預后評估的價值還需進一步研究。

綜上所述，年齡、PCIS和MODS是嚴重膿毒癥患兒預后的獨立相關因素，以此建立的患兒死亡預后評估方程可對嚴重膿毒癥預后作出初步評估。但也應該認識到，嚴重膿毒癥病情兇險，有許多影響預后的不可測因素［14－15］，隨著醫(yī)學診療水平的發(fā)展，新的因素將會納入研究。

［1］ 劉娟，錢素云．小兒膿毒癥和嚴重膿毒癥發(fā)病情況單中心調(diào)查［J］．臨床兒科雜志，2010，28（1）：26－29．

［2］ Leclerc F，Leteurtre S，Duhamel A，et al．Cumulative influence of organ dysfunctions and septic state on mortality of critically ill children［J］．Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：348－353．

［3］ Wu J，Qian SY．Progresses in studies on severe sepsis and adrenocortical dysfunction secondary to septic shock in children［J］．Zhonghua Er Ke Za Zhi，2010，48（1）：29－32．

［4］ Goldstein B，Giroir B，Randolph A，et al．International pediatric sepsis consensus conference：definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics［J］．Pediatr Crit Care Med，2005，6（1）：2－8．

［5］ Qian SY，Liu J，Zheng MQ．Intensive reading and interpretation of the 2008version of Guidelines for treatment of severe sepsis and septic shock in children［J］．Zhonghua Er Ke Za Zhi，2009，47（5）：349－351．

［6］ 宋國維．小兒危重病例評分［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2003，12（5）：359－360．

［7］ 中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組，中華醫(yī)學會急診學分會兒科組，《中華兒科雜志》編輯委員會．兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案［J］．中華兒科雜志，2006，44（8）：596－598．

［8］ 中華醫(yī)學會兒科學會急救學組．第四屆全國小兒急救醫(yī)學研討會紀要［J］．中華兒科雜志，1995，33（6）：370－373．

［9］ 張泉，吳曉琳．膿毒癥患兒并發(fā)胃腸功能障礙對預后的影響［J］．中國當代兒科雜志，2010，12（2）：141－142．

［10］莫武桂，潘新年．兒科膿毒癥早期風險評估研究進展［J］．廣西醫(yī)學，2009，31（8）：1186－1188．

［11］楊燕文，王瑩，李璧如．兒童嚴重膿毒癥死亡危險因素分析［J］．臨床兒科雜志，2009，27（1）：46－49．

［12］任曉旭，宋國維．第3代小兒死亡危險評分和小兒危重病例評分的應用［J］．實用兒科臨床雜志，2006，21（6）：382－384．

［13］姜葉潔．小兒危重病例評分與入院時潛在危險因素相關性分析［J］．山東醫(yī)藥，2008，48（14）：86－87．

［14］朱緒亮，楊嘉琛，吳星恒，等．176例新生兒敗血癥臨床分析［J］．中國當代兒科雜志，2009，11（5）：407－409．

［15］陳玉兵，閉思成，柳國勝．新生兒敗血癥預后因素的logistic回歸分析［J］．實用醫(yī)學雜志，2005，21（9）：925－926．