白連祥 白艷 辛俊英 胡亞軍 孫亞平 包待放

代謝綜合征(MS)是以胰島素抵抗(IR)為背景的心血管疾病危險因素的簇集。主要包括高胰島素血癥、腹型肥胖、高血壓、脂代謝異常等。其共同的病理基礎(chǔ)是IR，它聚集了引起冠心病、腦卒中、糖尿病及其并發(fā)癥的多重危險因素［1］。因此，MS與動脈粥樣硬化關(guān)系的研究受到人們的重視。脈搏波傳導速度(PWV)、踝臂指數(shù)(ABI)及頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)是衡量動脈硬化程度的重要指標。本研究應用噻唑烷二酮類(TZDs)藥物吡格列酮對MS患者進行干預治療，觀察其對MS患者大動脈硬化程度的影響及血管保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇承德市中醫(yī)院和承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院2008年10月至2009年10月門診患者90例，男52例，女38例;年齡40～62歲，平均年齡(50±7)歲，隨機分為治療組44例和對照組46例。2組年齡、性別比等方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 診斷標準 根據(jù)2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)頒布代謝綜合征全球定義，診斷代謝綜合征必須符合以下條件：(1)中心性肥胖(男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm);(2)合并以下四項指標中任二項：①三酰甘油(TG)水平升高：＞150 mg/dl(1.7 mmol/L);②高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平降低：男性 ＜40 mg/dl(1.0 mmol/L)，女性 ＜50 mg/dl(1.3 mmol/L);③血壓升高：收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥85 mm Hg;④空腹血糖(FPG)升高：FPG≥100 mg/dl(5.6 mmol/L)。排除合并心腦血管疾病、自身免疫性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、各種急慢性感染、各種糖尿病急慢性并發(fā)癥及接受降脂藥物治療患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：2組均給予強化生活方式干預(包括合理飲食、運動鍛煉、戒除煙酒等)。治療組在生活方式干預下給予吡格列酮15 mg，1次/d，口服，對照組僅進行生活方式干預。每6個月隨訪1次，共隨訪12個月。2組患者在隨訪期間均未服用其他降壓、降糖、調(diào)脂及抗血小板藥物治療。隨訪期間除測定腰圍、血壓、血糖、血脂外，均測定PWV、ABI、及IMT。

1.3.2 頸動脈超聲多普勒檢查：儀器：我院采用日本生產(chǎn)阿洛卡-SSD-4000彩色多普勒超聲儀。方法：所有患者均采取頭側(cè)位，患者頭偏向?qū)?cè)充分暴露頸部受檢測部位，從鎖骨上窩橫向開始，沿著頸總動脈自近端逐漸向頭部方向移行檢查頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈進行掃描，頸動脈IMT＞1.0 mm為內(nèi)膜增厚，＞1.5 mm為斑塊形成。

1.3.3 踝臂脈搏傳導速度(bapWV)和ABI檢測方法：儀器：采用北京鑫悅琦科貿(mào)有限責任公司VBP-9全自動動脈硬化檢測儀。方法：測量前囑患者休息5 min，排空膀胱。測量前數(shù)小時內(nèi)不要吸煙、飲酒、喝茶或咖啡。受檢者取平臥位，雙手掌面朝上，雙足稍外旋，臂部、踝部和足部充分暴露，根據(jù)患者體形和檢測部位選擇合適的袖帶，與測壓計相連，并將袖帶纏于受檢者臂部或踝部。ABI判斷標準是由AHA(美國心臟學會)1993年制定。正常范圍0.9～1.3，ABI＜0.9有動脈閉塞可能性，ABI＜0.8動脈閉塞的可能性高，ABI 0.5～0.8有一處存在動脈閉塞，ABI＜0.5有多處存在動脈閉塞，ABI＞1.3有血管鈣化。PWV正常值：＜1 400 cm/s。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組治療前及治療12個月后，治療前baPWV、ABI及IMT差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組在治療12個月后與治療前相比baPWV、ABI及IMT均有明顯改善(P ＜0.05);對照組baPWV、ABI及IMT治療12個月后與治療前相比無明顯變化(P＞0.05)。治療12個月后治療組與對照組baPWV、ABI及IMT差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表12 組治療前后ABI、IMT及baPWV比較±s

表12 組治療前后ABI、IMT及baPWV比較±s

注：與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 ABI IMT(mm) baPWV(cm/s)治療組(n=44)治療前 0.85±0.08 1.06±0.26 1 440±170治療后 1.13±0.11*# 0.97±0.25*# 1 264±168*#對照組(n=46)治療前 0.86±0.08 1.02±0.25 1 458±174治療后0.89±0.11 1.12±0.30 1 436±176

3 討論

MS以腹型肥胖、糖脂代謝異常、高血壓等多種危險因素聚集為基本特征，可引起血管內(nèi)皮功能障礙，促進和加速動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，最終導致心腦血管事件的發(fā)生。研究表明，MS患者心血管疾病和腦卒中的風險較正常人增加3倍［2］。因此對MS患者大動脈硬化程度的評估及干預越來越受到關(guān)注。IMT反映動脈結(jié)構(gòu)的改變，是動脈硬化早期無創(chuàng)性指標。研究表明，在動脈硬化發(fā)生發(fā)展進程中，頸動脈內(nèi)膜最早被累及，而且頸動脈常常與冠狀動脈同時受累。IMT可作為反映全身動脈硬化的窗口［3］。因此對MS患者進行頸動脈超聲檢查，可了解頸動脈損害情況進而評估全身動脈硬化的程度。ABI反映動脈狹窄達到臨界水平，并導致狹窄遠端灌注壓的降低程度，是血管病變患病率和病死率獨立預測因子。ABI降低，則血管事件發(fā)生率增高。PWV是反映動脈僵硬度的早期敏感指標，可以比較方便的評價動脈的硬度和擴張性。主動脈PWV是目前反映動脈硬化及預測心腦血管事件的金標準。因操作相對復雜，臨床應用受限。目前常用baPWV來反映動脈硬化的程度。baPWV為脈搏波在動脈系統(tǒng)的兩個定點間的傳播速度，其變化取決于動脈壁的順應性及彈性狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，baPWV不但與許多早期動脈硬化病變有關(guān)，而且與很多晚期心血管事件密切相關(guān)，是動脈粥樣硬化的又一新的危險預測因子［4］。而且，baPWV隨冠狀動脈病變程度逐漸增大，對冠心病有高等預測價值［5］?？梢?，baPWV、ABI及IMT作為無創(chuàng)性動脈結(jié)構(gòu)檢測技術(shù)，是評估動脈血管功能變化的簡捷經(jīng)濟有效的非侵入性指標。

動脈硬化性血管病以血管內(nèi)皮受損，功能障礙為起始，其發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷了“內(nèi)皮功能障礙-動脈硬化度增高-脂質(zhì)條紋形成-動脈粥樣硬化斑塊-斑塊不穩(wěn)定狀態(tài)-心腦血管事件”的慢性進展過程。MS促進和加速了動脈硬化的發(fā)展進程。本文發(fā)現(xiàn)吡格列酮治療后MS患者大動脈硬化程度明顯改善，表明吡格列酮可以延緩MS患者的血管病變進程。吡格列酮為TZDs藥物，主要通過激活氧化物酶體增殖物激活受體r(PPARr)起作用。PPARr是一種調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄的因子，被激活后調(diào)控與胰島素效應有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄，誘導調(diào)節(jié)糖脂代謝的相關(guān)蛋白的表達。分析吡格列酮大血管保護作用與以下因素有關(guān)：(1)減輕胰島素抵抗：IR是MS及其心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。吡格列酮作為胰島素增敏劑可增強胰島素對骨骼肌、肝臟和脂肪組織的作用，改善胰島素抵抗狀態(tài)，提高胰島素對細胞的反應性。IR的改善對糾正代謝紊亂，防止頸動脈硬化有重要意義。(2)對糖、脂代謝的影響：吡格列酮糾正糖脂代謝異常。在減輕IR、刺激外周組織葡萄糖代謝的同時，還可以改善血脂譜，促進脂肪的重新分布，使脂肪從內(nèi)臟轉(zhuǎn)移到皮下組織，從而對心血管系統(tǒng)顯示出潛在的器官保護作用。(3)抑制炎性反應：MS患者體內(nèi)存在低度炎癥狀態(tài)，這種低度炎性狀態(tài)與MS各組分分布密切相關(guān)，在動脈硬化形成中起著重要作用。吡格列酮抑制炎癥反應，抗氧化應激，改善內(nèi)皮細胞功能，降低C-反應蛋白水平［6］，從而起到抗動脈粥樣硬化的作用。

由此可見，吡格列酮在降低IMT同時減慢baPWV，改善ABI從而減輕MS患者大動脈硬化的程度，減緩MS患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展進程，減少心腦血管事件。我們認為，治療MS要控制危險因素，更要重視動脈硬化的檢測與評估，及時給予有效的干預措施。

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2 尹巧香，趙玉生.代謝綜合征與心血管疾病.中華老年心腦血管病雜志，2003，5：421-422.

3 李東野，藏奎，夏勇，等.原發(fā)性高血壓病人頸動脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊檢測的臨床意.江蘇醫(yī)藥，2005，31：250-251.

4 Saijo Y，Lltsugi M，Yoshio E，et al.Inflam mation as a cardio-vascular rish factor and pulse wave velocity as a marker of early-stage athero sclerosis in the Japanese population.Environ Health Prev Med，2009，3：159-164.

5 薛莉，梁婷.踝臂指數(shù)、臂踝脈搏波傳導速度級高敏C反應蛋白在冠心病診斷中的臨床意義.中國動脈硬化雜志，2010，18：479-482.

6 康劍云，劉寶生，段永剛.鹽酸吡格列酮治療代謝綜合征36例臨床分析.疑難病雜志，2010，9：605-606.