劉娜

目前，由于巨大兒的增多，孕檢對(duì)高危妊娠的檢出率提高，社會(huì)心理因素的影響，使剖宮產(chǎn)逐年增多。尤其是新興的新式剖宮產(chǎn)術(shù)，因其縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)瘢痕不明顯，住院時(shí)間短，切口疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)為廣大患者所接受。但是隨著B(niǎo)超檢查的普及和人們對(duì)疾病意識(shí)的提高，子宮肌瘤的檢出率和手術(shù)治療率升高，有剖宮產(chǎn)術(shù)史因患子宮肌瘤需再次行婦科手術(shù)的人數(shù)有所增加。剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥對(duì)再次手術(shù)增加了難度和風(fēng)險(xiǎn)，其影響尚未引起人們的重視。本文比較有剖宮產(chǎn)史與無(wú)手術(shù)史在行全子宮切除術(shù)中腹腔粘連的情況，以探討既往剖宮產(chǎn)對(duì)再次婦科手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年1月至2010年10月既往有剖宮產(chǎn)史因患子宮肌瘤需行全子宮切除術(shù)43例為研究組，其中25例既往行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)按高等醫(yī)學(xué)院?！秼D產(chǎn)學(xué)》第3版的常規(guī)操作方法，切口取下腹正中縱切口，作為研究1組。18例既往行新式剖宮產(chǎn)術(shù)［1］，均為下腹壁橫切口，作為研究2組。隨機(jī)選擇同期住院無(wú)剖宮產(chǎn)史需行全子宮切除術(shù)者50例為對(duì)照組，研究1組與研究2組病例前次剖宮產(chǎn)指征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，切口均如期愈合，剖宮產(chǎn)后時(shí)間相近，均為6～10年。

1.2 麻醉方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3 手術(shù)方法 研究1組去除原手術(shù)瘢痕仍行下腹正中縱切口，逐層開(kāi)腹，打開(kāi)腹膜，經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)。研究2組切除原手術(shù)瘢痕仍取橫切口，逐層開(kāi)腹，打開(kāi)腹膜，遂經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)。對(duì)照組均采用傳統(tǒng)的下腹正中縱切口經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)。

1.4 術(shù)中肉眼觀察3組術(shù)中腹腔粘連情況 其粘連結(jié)果判斷參考 Phillips等［2，3］分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)：完全無(wú)粘連：Ⅰ級(jí)：切口與網(wǎng)膜有單個(gè)薄而易分離的粘連，分離時(shí)無(wú)出血;Ⅱ級(jí)：有兩處Ⅰ級(jí)樣粘連，面積小于40%，分離時(shí)有滲血;Ⅲ級(jí)：有廣泛粘連，面積達(dá)60%以上，分離困難，出血多;Ⅳ級(jí)：切口、腸管腹腔間緊密粘連，面積達(dá)70%以上，分離困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組腹腔粘連情況比較分析：研究1組25例，發(fā)生腹腔粘連17例，發(fā)生率68.0%，緊密粘連1例。研究2組18例，發(fā)生腹腔粘連14例，發(fā)生率77.8%，其中緊密粘連2例。對(duì)照組50例，腹腔粘連2例，粘連程度較輕，2例患者均有慢性盆腔炎病史多年。研究1組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.09，P＜0.05)。研究2組與對(duì)照組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.04，P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組腹腔粘連結(jié)果比較 例

3 討論

剖宮產(chǎn)是當(dāng)今產(chǎn)科中解決難產(chǎn)和某些并發(fā)癥、內(nèi)科合并癥的常見(jiàn)手術(shù)，是挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期兒生命，避免醫(yī)療糾紛的有效手段。但在沒(méi)有指征的情況下采用有可能達(dá)不到目的，反而造成近期、遠(yuǎn)期不良影響。目前大多數(shù)醫(yī)院采用新式剖宮產(chǎn)，開(kāi)腹時(shí)采用撕開(kāi)皮下脂肪，裁開(kāi)腹直肌前鞘，撕拉腹直肌及腹膜，對(duì)組織和血管損傷小，出血少。子宮肌層全層縫合，不縫合臟、壁層腹膜，關(guān)腹時(shí)皮膚和皮下脂肪寬距離全層縫合，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了腹膜牽拉和皮膚張力使切口疼痛減輕，利于患者術(shù)后活動(dòng)，恢復(fù)快，切口愈合快。這些優(yōu)點(diǎn)都很好的滿足了產(chǎn)科快速結(jié)束分娩的需要。降低了醫(yī)生在處理難產(chǎn)中的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。又由于麻醉技術(shù)的提高，鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，使得一部分孕婦因懼怕分娩的陣痛放棄自然分娩而選擇剖宮產(chǎn)。致使得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可，剖宮產(chǎn)率逐年上升。但畢竟是有創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中組織的錯(cuò)位，腹腔的開(kāi)放，多個(gè)臟器的干擾，結(jié)扎縫合等多種操作所引起的機(jī)械性的損傷均能導(dǎo)致組織缺血，從而抑制纖維蛋白原溶解酶原激活的活性，使纖維蛋白溶解能力降低，亦能引起粘連的發(fā)生。加之患者懼怕疼痛，對(duì)術(shù)后活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)不足，均加重粘連。新式剖宮產(chǎn)雖無(wú)縫合腹膜造成的異物反應(yīng)及缺血，但腹膜間皮細(xì)胞修復(fù)是需要一定時(shí)間的，在修復(fù)前，經(jīng)過(guò)切剪縫扎剝離復(fù)位后裸露的粗糙面先行粘合，大網(wǎng)膜前往趨于保護(hù)創(chuàng)面，導(dǎo)致腹壁與產(chǎn)后子宮前壁及大網(wǎng)膜形成粘連。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)由于縱切口張力大，易裂開(kāi)，使腹膜受到機(jī)械牽拉刺激大，縫合針距較密，易引起缺血壞死及異物反應(yīng)增多，從而導(dǎo)致粘連。再次開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，因粘連使組織結(jié)合緊密分離操作困難，出血多，時(shí)間長(zhǎng)，易損傷周圍臟器。

本文對(duì)曾做過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)與未做過(guò)手術(shù)的患者在行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)中的腹腔粘連情況作了比較，有明顯差異。因此，無(wú)論是傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)還是新式剖宮產(chǎn)均對(duì)再次婦科手術(shù)有一定的負(fù)面影響，提出在產(chǎn)科工作中應(yīng)注重孕期指導(dǎo)，使孕婦充分認(rèn)識(shí)自然分娩的過(guò)程和好處，增強(qiáng)自信心，正確選擇適合自己的分娩方式。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征，不能只顧眼前問(wèn)題的快速解決，而造成患者永久的不可逆的遠(yuǎn)期影響。努力做到降低剖宮產(chǎn)率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 馬彥彥主編.新式剖宮產(chǎn).第1版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997.41-44.

2 Phillips PKS.The effect of tetracycline lavsge and trauma on visceral and parietal peritoneal ultrastructure and adhesion formation.Br JSurg，1984，71：537.

3 仲劍平.粘連性腸梗阻的治療及預(yù)防.普外臨床，1987，2：37.