張素香 韓雪珍

隨著人們生活水平提高及醫(yī)療條件的改善，在行中晚期妊娠引產(chǎn)時(shí)減少患者恐懼心理、減輕患者痛苦、增加安全性、減少感染率尤為重要。1992年國(guó)產(chǎn)米非司酮配伍米索前列醇被批準(zhǔn)用于終止49 d之內(nèi)的早期妊娠［1］。近年來(lái)廣泛用于中晚期引產(chǎn)，但用法用量相差較大，尚無(wú)統(tǒng)一定論。我院住院引產(chǎn)(非活產(chǎn))病例488例，采用頓服米非司酮150 mg配伍不同劑量米索前列醇陰道后穹窿放置和羊膜腔注射利凡諾100 mg，對(duì)照研究，療效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月至2010年1月我院收治的引產(chǎn)患者488例，妊娠13～35周因計(jì)劃外妊娠、胎兒有先天畸形或疾病、死胎或因全身疾病不能繼續(xù)妊娠，不要求活胎引產(chǎn)的孕婦，無(wú)腎上腺疾病、糖尿病、肝腎功能損傷、甾體腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等用藥禁忌證。

1.2 方法 試驗(yàn)組258例常規(guī)引產(chǎn)前檢查無(wú)異常及禁忌證。晨起空腹頓服米非司酮片150 mg(北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)每片25 mg)，平臥30 min，觀察2 h無(wú)嘔吐后可正常進(jìn)食，起床活動(dòng)，次日晨起8∶00，固定專人分項(xiàng)行宮頸 Bishop評(píng)分，外陰陰道消毒后，暴露宮頸，擦干陰道穹窿分泌物，取米索前列醇片搗碎后陰道后穹窿放置(北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)，每片0.2 mg)。米索前列醇用量：孕13～24周0.5 mg、25～27周 0.2 mg、28～31周0.1 mg、32～35周0.05 mg，間隔4～6 h重復(fù)用藥，追加劑量為0.05 mg，直至發(fā)動(dòng)有效宮縮(10 min內(nèi)2～3次，持續(xù)30～40 s)，每日用藥次數(shù)不超過(guò)3次。對(duì)照組同等條件下孕婦230例采用羊膜腔注射利凡諾100 mg，24 h后行宮頸 Bishop評(píng)分。2組研究對(duì)象的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組患者一般特征±s

產(chǎn)次(次)0.3±0.4 0.4±0.4

表2 2組各孕周例數(shù) 例

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)觀察用藥期間2組宮頸成熟度、宮縮出現(xiàn)時(shí)間、胎兒排出時(shí)間、胎盤(pán)娩出情況、陰道出血量、清宮率、平均住院日、產(chǎn)道裂傷、用藥后不良反應(yīng)等情況。

1.4 療效判斷 米索前列醇用后24 h，利凡諾羊膜腔注射72 h內(nèi)，分娩者為引產(chǎn)成功，米索前列醇用后超過(guò)24 h，利凡諾羊膜腔注射超過(guò)72 h，無(wú)宮縮出現(xiàn)或?qū)m縮不規(guī)律胎兒未娩出者為引產(chǎn)失敗，需改用其他方法引產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)結(jié)果 試驗(yàn)組引產(chǎn)成功率98%，對(duì)照組成功率95.8%。試驗(yàn)組出血量為(125±55)ml，對(duì)照組為(120±50)ml，產(chǎn)道裂傷試驗(yàn)組2例，對(duì)照組2例，2組均為34周以上。出血量、產(chǎn)道裂傷及成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，宮頸成熟度、宮縮出現(xiàn)時(shí)間、平均分娩時(shí)間、清宮率、平均住院率、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.2 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組服藥后發(fā)熱10例，經(jīng)地塞米松4～6 mg肌內(nèi)注射后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組發(fā)熱12例，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。宮縮過(guò)強(qiáng)者(每10分鐘宮縮＞6次)試驗(yàn)組10例，對(duì)照組9例，密切觀察宮縮無(wú)不良預(yù)后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組引產(chǎn)結(jié)局比較±s

表3 2組引產(chǎn)結(jié)局比較±s

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3 討論

妊娠13～35周因疾病、胎兒畸形、死胎等原因不能繼續(xù)妊娠需人工方法終止妊娠。傳統(tǒng)的引產(chǎn)方法多采用利凡諾100 mg羊膜腔注射［2］，由于利凡諾引產(chǎn)的主要機(jī)制為胎盤(pán)絨毛蛻膜變性壞死產(chǎn)生釋放前列腺素及利凡諾直接收縮子宮的作用而引起子宮收縮［3］，利凡諾引產(chǎn)引起的宮縮不是自發(fā)宮縮，而中期妊娠的宮頸不成熟，宮頸Bishop評(píng)分低，宮縮作用于未成熟的宮頸，患者痛苦增大，所以引產(chǎn)前促宮頸成熟至關(guān)重要。本研究采用米非司酮150 mg頓服配伍不同劑量米索前列醇陰道上藥，在宮頸成熟度高的基礎(chǔ)上，誘發(fā)的宮縮具有仿真性，最大程度上縮短產(chǎn)程，減少患者痛苦。且較利凡諾操作方便，不易感染，患者更易接受。本研究成功率約98%，與宋彩紅［4］報(bào)道的成功率99.1%相近，而高于程志娟等［5］報(bào)道的96%。據(jù)徐永萍等［6］報(bào)道米非司酮用藥對(duì)胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)有一定影響，并且對(duì)胎盤(pán)合成的激素和調(diào)節(jié)因子也可有一定影響，故本研究選擇用于不要求活產(chǎn)的引產(chǎn)孕婦。

米非司酮是炔諾酮的衍生物，是一種抗孕激素，其口服后半衰期為25～30 h，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，降低孕酮水平，使宮頸的膠原纖維降解，含量減少，易于括張軟化，減少蛻膜與組織中的前列腺素脫氫酶的合成，減少內(nèi)源性前列腺素的代謝，使子宮局部前列腺素水平顯著升高，誘發(fā)宮縮［3］。本研究采用頓服米非司酮150 mg，服藥后能迅速達(dá)到一個(gè)較高的血藥濃度，因其半衰期長(zhǎng)，能使患者體內(nèi)的血藥濃度在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持高水平，使其軟化宮頸發(fā)動(dòng)宮縮的作用增強(qiáng)，從而使引產(chǎn)的時(shí)間縮短，提高引產(chǎn)成功率。

米索前列醇為PGE1衍生物［7］，能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶致膠原纖維降解，使宮頸軟化，同時(shí)可引起妊娠子宮收縮，而子宮對(duì)其敏感性隨妊娠月份增加而增加。米索前列醇既有促宮頸成熟又有誘發(fā)及加強(qiáng)宮縮的作用，用量過(guò)大可引起宮縮過(guò)頻，強(qiáng)直性宮縮，可引起軟產(chǎn)道裂傷、急產(chǎn)等，且米非司酮和米索前列醇具有協(xié)同作用［8］。故本研究將米索前列醇用量隨妊娠月份增加而減少并限定在較低劑量，依靠增加用藥次數(shù)來(lái)調(diào)節(jié)宮縮強(qiáng)度，無(wú)1例子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，米索前列醇用藥后迅速被吸收并轉(zhuǎn)變?yōu)槠浠钚源x產(chǎn)物米索前列醇酸，口服米索前列醇平均8 min后宮腔壓開(kāi)始增加，于25 min達(dá)高峰，子宮的收縮力開(kāi)始迅速增加，而后保持高峰平臺(tái)1 h［9］。陰道置藥后21 min宮腔內(nèi)壓開(kāi)始增加，于46 min達(dá)最高峰，子宮收縮力持續(xù)增加4 h，而且陰道給藥不經(jīng)過(guò)肝臟首過(guò)效應(yīng)半衰期長(zhǎng)，吸收好，相對(duì)血藥濃度高。將口服片經(jīng)陰道給藥，增加米索前列醇對(duì)生殖道的作用而對(duì)胃腸的不良反應(yīng)明顯降低［10］。本研究采用陰道給藥，未引起有效宮縮間隔4～6 h重復(fù)給藥，效果好無(wú)不良反應(yīng)。

米非司酮配伍米索前列醇用于妊娠中晚期引產(chǎn)因其非侵入性操作，較高的引產(chǎn)率而廣泛應(yīng)用于臨床［11］。孕12～16周羊膜腔穿刺較困難，而晚期引產(chǎn)因胎體已大，羊水量逐漸減少，胎盤(pán)在子宮附著面增大給羊膜腔穿刺也帶來(lái)一定難度，且易引起羊膜腔感染。而米非司酮150 mg頓服配伍米索前列醇陰道上藥，隨妊娠月份調(diào)整用量，方法簡(jiǎn)單，不易感染，不論是中期引產(chǎn)還是晚期引產(chǎn)均有較高的引產(chǎn)率且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，能縮短產(chǎn)程和住院天數(shù)，是較為理想的中晚期引產(chǎn)方法，建議臨床推廣應(yīng)用。但藥物引產(chǎn)應(yīng)住院，在有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、宮縮情況、宮口開(kāi)大情況、胎兒及附屬物排除是否完整、陰道出血量多少等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，產(chǎn)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，并復(fù)查B超若有殘留應(yīng)及時(shí)清宮并及時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.434.

2 馬玉燕.中期引產(chǎn)的適應(yīng)癥及方法選擇.中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志，2002，5：259-260.

3 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京：人民出版社，1996.6.

4 宋彩紅.米非司酮配伍米索前列醇用于中期引產(chǎn).中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，1：58.

5 程志娟，黎明.米非司酮配伍米索前列醇用于中期引產(chǎn)的觀察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，7：56-57.

6 徐永萍，戴笙笙.米非司酮對(duì)胎盤(pán)結(jié)構(gòu)功能及胎兒的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，5：132.

7 翁犁駒.前列腺素與引產(chǎn).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：264.

8 戴中英.前列腺素在足月妊娠中的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，5：224-231.

9 高勁松，劉海元，邊加明.晚期妊娠引產(chǎn)與催產(chǎn)的指證、禁忌及規(guī)范.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18：257.

10 程敏，聞良珍.米索前列醇和妊娠.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2003，30：121.

11 孫暉.米非司酮不同服法用于中晚期引產(chǎn)的對(duì)照研究.醫(yī)學(xué)信息，2010，1：196-197.