江小偉 宋洋 蔡庭江 王棟 姜海 陳東 吳長周

近年來，隨著急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，CT檢查的廣泛應(yīng)用，外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic inlracerebral hanaatoma，DTICH)的報道逐年增加，其危害性也越來越受到臨床醫(yī)師的重視，及時診斷與恰當(dāng)?shù)闹委熓歉纳祁A(yù)后的關(guān)鍵。而首次CT檢查正常的DTICH臨床更具隱匿性，容易被忽視而延誤診斷和治療，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2001年收治的首次CT檢查正常的DTICH患者45例為研究組，隨機抽取同期首次CT檢查異常的DTICH患者48例為對照組。研究組平均年齡(33±11)歲，對照組(53±14)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.215，P＜0.05);2組性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.434，P＞0.05)。見表1。

表1 2組入院時一般資料比較例

1.2 臨床表現(xiàn) 研究組：入院時格拉斯哥(GCS)評分：平均(11.1±2.5)分。意識狀況：入院時意識清楚28例，其中傷后無意識障礙9例，有短暫意識障礙19例;不同程度意識障礙17例;頭痛、頭暈24例，嘔吐31例。對照組：入院時GCS評分：平均(9.0±2.9)分。入院時意識清楚23例，其中傷后無意識障礙6例，有短暫意識障礙17例;不同程度意識障礙25例;頭痛、頭暈20例，嘔吐39例。一側(cè)瞳孔散大6例，偏癱者12例;肢體抽搐8例。肌張力增高7例、去大腦強直3例、去皮層狀態(tài)2例，腦脊液耳或鼻漏16例，腦膜刺激征13例，病理征陽性18例。

1.3 影像學(xué)資料 (1)首次CT檢查距傷后時間及表現(xiàn)：研究組傷后6 h內(nèi)完成39例，傷后6～12 h內(nèi)完成6例，中位時間4.5 h;對照組傷后6 h內(nèi)完成23例，傷后6～12 h內(nèi)完成14例，傷后12～24 h內(nèi)完成11例，中位時間9.8 h。研究組CT表現(xiàn)均為“正?！?對照組可見蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、局限性腦密度減低、灰白質(zhì)分界不清、局部占位效應(yīng)，顱骨骨折、顱內(nèi)積氣等DTICH早期CT預(yù)警征象［1，2］;(2)復(fù)查指征：患者病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)頭痛加劇、大汗，惡心、嘔吐頻繁，煩躁不安等顱內(nèi)壓增高趨勢者;清醒者意識惡化及傷后經(jīng)治療意識障礙仍進行性加重或持續(xù)無好轉(zhuǎn)者，GCS評分下降≥2分［3］;生命體征發(fā)生變化，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失性損害表現(xiàn)者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受傷原因及受傷機制 研究組以打擊傷及平地摔傷多見，對照組以交通事故傷及高處墜落傷多見，受傷機制均以減速性損傷及減速性合并加速性損傷多見，研究組57.8%(26/45)，對照組66.7%(32/48)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.554，P ＞0.05)。

2.2 首次CT檢查距受傷時間 研究組傷后6 h內(nèi)完成CT檢查39例，占86.7%，對照組檢查時間分布于24 h內(nèi)，傷后6 h內(nèi)完成CT檢查者23例，占47.9%，2組傷后6 h內(nèi)完成CT檢查的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.634，P＜0.05)。

2.3 入院及確診時的病情 以GCS評分作為判定病情嚴(yán)重程度指標(biāo)進行比較，2組患者入院時病情差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而確診斷DTICH時，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.4 確診DTICH時影像學(xué)比較 研究組72 h內(nèi)確診占93.3%，對照組72 h內(nèi)占89.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5，P＞0.05)。2組確診DTICH時間、血腫類型、部位及血腫量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3、4。

表2 2組入院及確診時病情比較±s

表2 2組入院及確診時病情比較±s

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表3 2組DTICH出現(xiàn)時間比較 例

表4 DTICH的類型、部位及血腫量例

3 討論

根據(jù)DITCH的定義［4］，首次頭顱CT檢查正常的DTICH屬其中較為特殊的類型之一，臨床較為少見;因其首次CT檢查“正?！保胰朐簳r臨床表現(xiàn)輕，常無定位體征，容易掉以輕心、缺乏觀察，如醫(yī)護經(jīng)驗不足，則更易漏診或誤診而造成嚴(yán)重后果。DTICH的治療關(guān)鍵在于盡早確診，這直接關(guān)系到預(yù)后情況。首次頭顱CT檢查正常的DITCH臨床特點總結(jié)如下。

3.1 發(fā)生率 DTICH的發(fā)病率國內(nèi)外報道不一，臨床統(tǒng)計表明其發(fā)生率占全部顱腦損傷患者的4% ～15%，甚至高達30%［5，6］。本研究組45例首次頭顱CT檢查正常的 DTICH患者占同期542例DTICH患者的8.3%。只有不斷加深認識，才能對此類DTICH做出及時診斷。

3.2 致傷原因 研究組以平地摔傷、打擊傷等致傷原因為多，相對于對照組以交通事故、高空墜落等致傷原因其暴力程度較輕。由此提示，一方面，2組患者的首次CT結(jié)果的不同正是由于暴力程度的不同導(dǎo)致原發(fā)性腦損傷存在差異的早期直觀體現(xiàn)，同時也提示即使暴力程度較輕的外傷，特別是減速性損傷，我們也應(yīng)給予足夠的重視。

3.3年齡 研究組以中、青年多見，而對照組以中、老年多見。分析原因除上述致傷原因的差異，可能與中、老年血管的彈性改變以及對創(chuàng)傷的反應(yīng)機能不同［7，8］，顱骨與腦間隙增大，外傷及使用甘露醇脫水后更易形成腦挫裂傷及血腫有關(guān)。

3.4 首次CT檢查距受傷時間 隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展和CT檢查的普及，患者傷后至首次CT掃描的時間逐漸縮短，因而更早期的CT掃描只能顯示顱腦損傷后的原發(fā)性病理改變，而遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等繼發(fā)性改變則在原發(fā)性損害的基礎(chǔ)上，于其后的某一時間內(nèi)發(fā)展而來［9］。鐘興明等［10］認為首次CT掃描時間越早，其CT診斷率越低。研究組患者首次CT檢查多在傷后6 h內(nèi)完成，CT“正?！钡慕Y(jié)果考慮與傷后早期CT檢查尚不能分辨有關(guān)(血腫局部血紅蛋白＞70 g/L才顯影)。此類患者仔細追問病史了解準(zhǔn)確的受傷時間顯得尤為重要，對傷后早期即行CT檢查的患者應(yīng)想到結(jié)果“假陰性”的可能。

3.5 入院時病情輕，容易漏診、誤診 研究組中多數(shù)患者入院時病情較輕，GCS評分高，對傷后有短暫昏迷史，臨床缺乏特異性的癥狀和體征，特別入院時意識清楚者容易診斷為“腦震蕩”;本組中就有3例以“腦震蕩”入院。另有部分患者僅僅表現(xiàn)為輕度持續(xù)性昏迷，CT結(jié)果難以解釋，應(yīng)特別謹慎，尤其是對其中有飲酒史患者易做出“酒精中毒”的診斷，并導(dǎo)致漏診。

3.6 如不能及時發(fā)現(xiàn)，后果嚴(yán)重 通過入院時GCS評分及確診DTICH時在GCS評分和血腫量的統(tǒng)計學(xué)分析上可以發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者入院時病情有明顯不同，一但病情發(fā)展，血腫形成后2組病情嚴(yán)重程度無本質(zhì)上的差異，提示如不能及時診斷及治療，其后果嚴(yán)重。

總之，首次CT檢查正常的DITCH在受傷機制、確診時間及血腫類型、部位、血腫量等方面有DITCH的共性特點，同時也有著上述自身特點，掌握這些特點對于及早明確診斷，改善預(yù)后有積極意義。

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10 鐘興明，鄭惠明.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診斷.中國危重急救醫(yī)學(xué)，2000，12：260.