王紅梅

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見且難治的慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病人群中的發(fā)生率約為20% ～40%，伴有終末期DN的5年生存率小于20%［1］，是影響糖尿病患者預后的主要因素之一，是糖尿病的重要死亡原因。研究認為，典型糖尿病腎小球病變的DN，即使血糖和血壓控制良好，也難抑制其腎功能衰竭的惡化［2］。然而在腎病早期階段進行有效干預，減少尿蛋白，有可能控制和延緩DN的進一步發(fā)展［3］。2010年1月至2010年12月我們應用馬來酸桂哌齊特聯合依那普利治療20例2型糖尿病合并早期DN腎病取得明顯效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院40例2010年1至12月住院的2型糖尿病(按照1999年WHO的糖尿病診斷標準)患者，同時符合國際通用的Mogensen分期Ⅲ期尿微量白蛋白連續(xù)2次在30～300 mg/24 h(早期 DN)標準［4］，無臨床表現，腎功能正常。平均年齡(46±8)歲;病程(10±4)年，其中男27例，女13例;除外運動、感染、發(fā)熱、使用腎毒性藥物及慢性腎臟疾病等影響尿蛋白的因素;并且入選前沒有使用過依那普利。入選后隨機分為聯合組和依那普利組。見表1。

1.2 方法 2組患者均在治療前常規(guī)進行糖尿病教育，飲食控制，適量運動。治療期間降糖治療全部改為胰島素治療?；颊哐?、血壓控制達標1周后，2組均給予口服依那普利片10 mg，2次/d。聯合組同時給予馬來酸桂哌齊特注射液(克林澳，北京四環(huán)制藥有限公司生產)160 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 ml中，1 次/d，靜脈滴注;療程 14 d。

1.3 觀察項目 觀察治療前及治療后2周血肌酐、尿素氮、24 h尿微量白蛋白(UAE)。UAE檢測采用Nyco Card金標法，試劑盒由上海奧普生物醫(yī)藥有限公司提供，試劑盒的變異系數(CV)為5% ～8%，檢測儀為Nyco Card Readerll定量儀。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后腎功能和24 h UAE的變化 2組觀察期間血糖、血壓差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。依那普利組治療2周后24 h UAE變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。聯合組治療2周后24 h UAE較治療前及依那普利組均明顯減少(P＜0.01)。2組治療前后血肌酐、尿素氮均無明顯變化(P＞0.05)。見表2。

2.2 不良反應 聯合組出現輕度頭痛、頭暈5例，不影響繼續(xù)治療。聯合組出現5例干咳，1例不能耐受退出。依那普利組出現4例輕度干咳，可耐受。余無其他不良反應，不影響療程。

表1 2組臨床資料比較n=20

表2 2組治療前后腎功能及UAE變化n=20，±s

表2 2組治療前后腎功能及UAE變化n=20，±s

注：與治療前比較，*P＜0.01;與依那普利組比較，#P＜0.01

依那普利組治療前 24±3 24.3±3.1 0.23±0.07治療后2周24±3 24.3±3.1 0.22±0.09

3 討論

DN是糖尿病最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病微血管病變在腎臟的表現，是引起糖尿患者病死率升高的重要原因。其病因、發(fā)病機制復雜，是多種因素共同作用的結果。糖尿病患者長期的糖代謝紊亂導致腎小球基底膜增厚，腎臟微循環(huán)障礙，腎小球濾過壓增加，尿蛋白排泄增多。另外，血管緊張素Ⅱ與腎組織中相應受體作用造成局部血流動力學改變，以及由此引起的細胞生長因子分泌增加、細胞外基質成分堆積是造成腎組織進行性損害的最重要因素之一。DN早期起病隱匿，進展緩慢，不易引起重視，一旦進入臨床蛋白尿期，腎功能損害加快，不可逆轉。因此及時早期干預，對延緩DN的進展十分重要［5］。

目前國內外已公認，ACEI類藥物具有降低蛋白尿、保護腎功能的作用［6］。其保護腎臟的主要機制有［1］：(1)ACEI通過拮抗AT-2相對優(yōu)勢地擴張出球小動脈，改善腎小球內高壓、高灌注和高濾過狀態(tài);(2)縮小腎小球濾過膜孔徑，改善腎小球濾過膜選擇通透性，減少血漿大分子物質濾出，可使蛋白尿減少30%～50%，降低蛋白尿的危害，防止毛細血管基底膜增厚;(3)阻止系膜細胞對一些大分子顆粒的吞噬作用，可減輕因蛋白尿導致的系膜增生;(4)減慢細胞外基質形成，促進細胞外基質的降解，使已損傷的腎組織得到某種程度的恢復;(5)改善腎小管間質的病變。因此推薦ACEI為DN的保護藥物。本研究的依那普利組，治療2周后24 h UAE無明顯變化，大量研究表明長期服用才能達到保護腎臟的作用。

馬來酸桂哌齊特為鈣離子通道阻滯劑，通過阻止Ca2+跨膜進入血管平滑肌細胞內，使血管平滑肌松弛，使腦血管、冠狀血管和外周血管擴張，從而緩解血管痙攣，降低血管阻力，增加血流量。還能增強腺苷和環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的作用，降低氧耗，同時能抑制cAMP磷酸二酯酶，使cAMP數量增加，還能提高紅細胞的柔韌性和變形性，提高其通過細小血管的能力，降低血液的粘性，改善微循環(huán)。盡管理論上鈣通道阻滯劑抑制鈣離子通過細胞膜進入胰島B細胞而影響胰島素的分泌，但實際應用過程中，并不影響糖代謝。

因此，應用馬來酸桂哌齊特能改善腎血流量，使血管阻力降低，腎小球內高壓、高灌注和高濾過狀態(tài)得到改善，達到減少尿蛋白排出的作用。本研究中的聯合組，治療2周后24 h UAE明顯減少，效果明顯優(yōu)于依那普利組。提示馬來酸桂哌齊特與依那普利聯合應用具有協(xié)同作用，對治療早期DN有很好的效果。在使用過程中只有5例輕度頭痛、頭暈，余未發(fā)現嚴重不良反應。

DN目前尚無特效的治療方法，如果不采取早期干預治療，出現蛋白尿后15年內約75%的患者發(fā)生終末期腎衰［7］。因此早期診斷、早期治療是關鍵。本研究采用馬來酸桂哌齊特聯合依那普利治療早期DN取得顯著療效，無明顯不良反應，值得臨床推薦。

1 廖二元主編.內分泌學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.1448，1458.

2 Klinger M，Mazanowska O.Primary idiopathic glomerulonephrifis：modem algorithm for diatgnosis and treatment.Pol Arch Med Wewn，2008，118：567-571.

3 Barit D，Cooper ME.Diabetic patients and kidney protection：an attainable target.JHypertens，2008，26(Suppl2)：S3-7.

4 Mogensen CE.Management of early neohropathy in diabetic patients.Annu Revmed，1995，46：79.

5 程虹.糖尿病腎病的診斷治療.中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2：283-293.

6 Anderson S，Komers R.Inhibition of the renin-angiotensin system：is better?Kidney Iht，2009，75：12-14.

7 胡紹文主編.實用糖尿病學.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.335.