耿巍 田祥 張旗 王培軍 甄立波 劉倩梅 劉軼園 李亭亭 史賀婭

藥物洗脫支架在明顯降低了支架術(shù)后再狹窄的同時，其安全性日益成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。2006年ESC/WCC會議中兩項(xiàng)關(guān)于藥物洗脫支架的薈萃分析結(jié)果顯示藥物洗脫支架增加了Q波心肌梗死及非心源性死亡的發(fā)生率。研究顯示第一代藥物洗脫支架晚期血栓風(fēng)險與聚合物涂層引起的血管內(nèi)皮化的延遲有關(guān)［1，2］。國產(chǎn)垠藝支架采用的是微孔控釋載藥技術(shù)，是首個無聚合物涂層的藥物洗脫支架。本文對我院2009年1月至2010年12月進(jìn)行冠脈介入治療的患者進(jìn)行對比觀察，評價垠藝支架的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月就診于我科的冠心病患者，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)急性ST段抬高型心肌梗死患者;(2)急性非ST段抬高型心肌梗死;(3)不穩(wěn)定型心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心源性休克;(2)冠脈搭橋術(shù)后橋血管病變;(3)凝血功能障礙，腎功能不全;(4)不能耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療;(5)左主干病變。入院后行冠狀動脈造影檢查，適合行冠狀動脈介入治療的患者360例，隨機(jī)分成垠藝支架組118例，Excel支架組130例和Firebird支架組112例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審查通過，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:ST段抬高型急性心肌梗死胸痛發(fā)作12 h內(nèi)者行急診介入治療，術(shù)前予阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg;胸痛發(fā)作時間大于24 h癥狀好轉(zhuǎn)者，強(qiáng)化抗栓治療1周后擇期行介入治療，非ST段抬高型急性冠脈綜合癥患者強(qiáng)化抗血小板和抗凝治療，胸痛控制48～72 h后行冠狀動脈造影和介入治療，氯吡格雷首次口服劑量300 mg，以后75 mg/d，術(shù)前氯吡格雷總量達(dá)到 600 mg，阿司匹林 300 mg/d，調(diào)整血鉀至4.0 mmol/L以上。

表1 3組一般臨床資料比較

1.2.2 冠狀動脈造影術(shù):采用Seldinger法經(jīng)橈/肱/股動脈途徑行冠狀動脈造影，術(shù)中應(yīng)用碘普羅安370進(jìn)行多體位投照，判斷冠狀動脈情況。按左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈進(jìn)行分段分析，主要分支如對角支、鈍緣支等病變歸屬主支統(tǒng)計。應(yīng)用定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)系統(tǒng)分析冠狀動脈血管的狹窄情況。介入治療時選用6F或7F指引導(dǎo)管。

1.2.3 支架的選擇:大連垠藝公司垠藝支架，山東吉威公司Excel支架，上海微創(chuàng)Firebird支架。

1.2.4 介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn):支架植入后殘余狹窄＜20%，TIMI血流3級，且住院期間無不良心血管事件(死亡、心肌梗死、急診冠脈旁路移植術(shù))發(fā)生。

1.2.5 術(shù)后用藥:術(shù)后口服阿司匹林300 mg/d，1個月后改為阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月，長期口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 研究終點(diǎn)及隨訪 主要終點(diǎn)事件為術(shù)后12個月隨訪期內(nèi)的靶病變重建率，次要終點(diǎn)事件為即刻手術(shù)成功率，隨訪期內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生率，支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。通過專科的心血管門診或者電話進(jìn)行隨訪，患者常規(guī)每月復(fù)查1次，隨訪12個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者介入資料比較 3組患者病變位置，病變類型，術(shù)前罪犯血管狹窄程度，術(shù)后血管殘余狹窄程度，植入支架的數(shù)量，手術(shù)操作時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)中垠藝組2例患者支架未能通過病變部位，改用其他支架治療，F(xiàn)irebird組1例患者術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流，術(shù)中搶救無效死亡，Excel支架組1例患者前降支鈣化嚴(yán)重，支架未能完全釋放，經(jīng)高壓球囊行后擴(kuò)張之后仍有30%的狹窄，即刻手術(shù)成功率為(98.3%、99.2%、99.1%，P ＞0.05)，3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 3組患者介入資料比較

2.2 3組患者隨訪情況比較 3組患者30 d、6個月、12個月時隨訪率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，30 d隨訪時Excel組出現(xiàn)1例支架內(nèi)亞急性血栓形成，導(dǎo)致出現(xiàn)心肌梗死，并進(jìn)行了再次的血運(yùn)重建。其余2組未新出現(xiàn)心血管事件。6個月隨訪時3組患者靶病變重建率分別為(2.9%、4.3%、3.0%，P ＞0.05)，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，MACE 事件發(fā)生率分別為(3.8%、5.2%、4.0%，P ＞0.05)，3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)后30 d到6個月期間Firebird組出現(xiàn)急性心肌梗死1例，造影證實(shí)為支架內(nèi)血栓形成，并再次進(jìn)行了介入治療。12個月時，3組患者靶病變重建率分別為(6.0%、7.3%、5.0%，P ＞ 0.05)，3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，MACE事件發(fā)生率分別為(8.0%、10.1%、7.0%，P ＞0.05)，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，隨訪6～12個月期間Firebird組出現(xiàn)1例支架內(nèi)血栓事件，為患者停用氯吡格雷1周后出現(xiàn)心肌梗死，造影證實(shí)為支架內(nèi)血栓形成。3組患者12個月隨訪期內(nèi)的支架內(nèi)血栓發(fā)生率分別為(0、0.9%、2.0%，P＜0.05)，垠藝支架組未出現(xiàn)急性，亞急性及晚期血栓的發(fā)生，顯示出垠藝支架術(shù)后良好的內(nèi)皮化過程。見表3。

表3 3組患者隨訪情況比較 例(%)

3 討論

藥物洗脫支架明顯降低了冠狀動脈介入治療術(shù)后的再狹窄率［3］，隨著對藥物洗脫支架研究的深入和應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大以及積累病例數(shù)的逐步增加，藥物洗脫支架的安全性成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。2006年ESC/WCC會議中兩項(xiàng)關(guān)于藥物洗脫支架的薈萃分析結(jié)果顯示藥物洗脫支架增加了Q波心梗及非心源性死亡的發(fā)生率。研究顯示第一代藥物洗脫支架晚期血栓風(fēng)險與聚合物涂層引起的血管內(nèi)皮化的延遲有關(guān)，為了減少晚期血栓導(dǎo)致MACE事件，中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南建議雙聯(lián)抗血小板的使用時間至少維持12個月［4］。臨床上部分患者不能耐受長期的雙聯(lián)抗血小板治療，同時長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物，也增加了不良反應(yīng)尤其是胃腸道出血的風(fēng)險［5］。涂層可降解支架及非聚合物涂層支架成為新一代藥物洗脫支架的研發(fā)方向。

垠藝支架作為一種新型非聚合物涂層紫杉醇洗脫支架，采用微孔控釋載藥技術(shù)，解決了傳統(tǒng)藥物洗脫支架聚合物載體引發(fā)的晚期血栓問題，微孔技術(shù)使藥物穩(wěn)定釋放，10 d釋放72%，30 d釋放95%，60 d釋放100%，既有效抑制了支架部位過度的炎性反應(yīng)，抑制平滑肌細(xì)胞增殖，減少了再狹窄發(fā)生率，又最大程度地減少了藥物洗脫支架聚合物涂層的存留對血管內(nèi)皮的刺激及炎性反應(yīng)，從而保證內(nèi)皮細(xì)胞的生長，使血管較快的獲得完整的內(nèi)皮化，減少了晚期血栓發(fā)生率［6］。

Firebird支架作為第一個國產(chǎn)藥物洗脫支架目前在國內(nèi)廣泛使用，其與經(jīng)典的Cypher支架比較再狹窄率，靶病變重建率相似［7］，國內(nèi)多項(xiàng)注冊及對照研究均表明Firebird支架具有較低的再狹窄及靶血管重建率［7－11］。Excel支架為國產(chǎn)涂層可降解藥物洗脫支架，韓雅玲等［12－15］進(jìn)行的臨床注冊研究表明Excel支架再狹窄率9.0%，靶病變重建率為4.0%，該注冊研究證實(shí)Excel支架的安全性及有效性。關(guān)于雷帕霉素支架同紫杉醇支架比較的隨機(jī)，多中心，對照試驗(yàn)表明應(yīng)用雷帕霉素支架的患者晚期丟失低于紫杉醇支架，但因再狹窄而再次血管成形術(shù)的幾率沒有太大差異(5.0%、5.4%，P ＞0.05)［16］。本研究中垠藝組，Excel組，F(xiàn)irebird組靶血管重建率分別為(6.0%、7.3%、5.0%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，提示三種類型的支架在主要療效方面沒有明顯差異。

支架內(nèi)血栓事件及Mace事件是評價支架安全性的主要指標(biāo)，支架內(nèi)血栓發(fā)生率雖在0.4% ～1.6%，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，如處理不及時常會導(dǎo)致死亡或非致命性心肌梗死等嚴(yán)重的不良心血管事件，內(nèi)皮化延遲是藥物洗脫支架誘發(fā)亞急性，晚期血栓事件的主要原因。Zhang等［17］研究，報道垠藝支架的血栓發(fā)生率為0.97%，Chen等［18］研究報道火鳥支架內(nèi)血栓事件為0.71%，本研究中根據(jù) ARC(academic research consortium)定義，Excel組出現(xiàn)1例確定的亞急性血栓，考慮與支架貼壁不良有關(guān)，F(xiàn)irebird組出現(xiàn)2例確定血栓，為患者停用氯比格雷后出現(xiàn)。而垠藝組隨訪12個月，未出現(xiàn)ARC定義的血栓事件，提示出垠藝支架植入后快速完成了內(nèi)皮化過程。隨訪期內(nèi)垠藝組，Excel組，F(xiàn)irebird組的 MACE事件發(fā)生率分別為(8.0%、10.1%、7.0%)，3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，顯示出垠藝支架良好的安全性能。

垠藝支架示蹤性良好，支撐力較好，但操縱性及順應(yīng)性稍差，不易于通過復(fù)雜迂曲的病變血管，大部分病變需要球囊充分預(yù)擴(kuò)張后置入支架。垠藝支架與其他藥物洗脫支架一樣，需以較高的壓力釋放，必要時進(jìn)行支架后球囊擴(kuò)張，使支架與血管壁貼壁良好，可大大減少術(shù)后再狹窄及血栓形成。

本研究病例數(shù)有限，尚需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來評價支架術(shù)后血栓事件發(fā)生率。同時本研究的隨訪時間較短，需延長隨訪時間來進(jìn)一步證實(shí)垠藝支架的遠(yuǎn)期療效及極晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。本研究初步證實(shí)垠藝支架作為一種新型國產(chǎn)非聚合物涂層紫杉醇洗脫支架在冠狀動脈介入治療中近、中期臨床觀察是安全、有效的。

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