尹冬華 周辰 潘曉東 趙慧娟

心力衰竭(heart failure，HF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。據(jù)調(diào)查，國外人群的患病率約為1.5% ～2%，≥65歲人群可高達(dá)6% ～10%，≥80歲的超高齡患者的HF發(fā)生率更高［1－4］。目前國內(nèi)外對于＞80歲超高齡患者的心衰發(fā)生的研究幾乎空白。腦尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)作為診斷HF的一種血清指標(biāo)在高齡患者大多合并如慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全等諸多慢性疾病情況下，特異性受到影響，但如果能夠同時(shí)檢測BNP、超敏C-反應(yīng)蛋白(supersensitivity C reactive protein，hs-CRP)、肌鈣蛋白 I(troponin i，TNI)、血清肌酐(creatininecreatinine，Cr)等項(xiàng)目，將顯著增加HF診斷的準(zhǔn)確性。本文對89例超高齡老年住院患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，包括BNP、hs-CRP、TNI、Cr和心超射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院干部保健科2009年1月至2011年9月收治年齡≥80歲，入院診斷為心功能不全或者HF的住院患者89例，男女不限，排除合并急性感染、肺栓塞、急性心肌梗死、慢性腎功能不全、急性心肌炎、腦血管意外急性期、腫瘤等疾病的患者。其中男60例，女29例;年齡80～100歲。入院后行心臟超聲測定射血分?jǐn)?shù)(EF)值，根據(jù)2007年中國慢性心力衰竭治療指南，EF＜40%患者確診為收縮性HF。

1.2 觀察指標(biāo) 分析所有患者的BNP、hs-CRP、TNI、血清肌酐值以及心臟超聲測定射血分?jǐn)?shù)值;以射血分?jǐn)?shù)值測定＜40%為心力衰竭確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，比較單獨(dú)BNP升高和BNP、hsCRP、TNI、血清肌酐均升高診斷心力衰竭之間的特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BNP聯(lián)合血清指標(biāo)檢測與單測BNP診斷HF特異性比較89例中69例確診為HF。其中 BNP＞500 pg/ml 89例，而BNP、hs-CRP、TNI、血清肌酐同時(shí)升高 76 例，單測 BNP ＞500 pg/ml診斷 HF的特異性為85.39%;同時(shí)檢測 BNP、hs-CRP、TNI、血清肌酐升高診斷HF的特異性為90.79%;BNP、hs-CRP、TNI、血清肌酐聯(lián)合檢測診斷HF的特異性高于單測BNP，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組血清相關(guān)指標(biāo)比較 HF組BNP、hs-CRP、TNI、血清肌酐明顯高于非HF組(P ＜0.05)。見表1。

表1 HF與非HF患者相關(guān)血清指標(biāo)比較±s

表1 HF與非HF患者相關(guān)血清指標(biāo)比較±s

注:與 HF 組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 BNP(pg/ml) hs-CRP(g/L) TNI(ng/ml) Cr(μmol/L)HF 組(n=69) 687.31 ±94.76* 8.97 ±0.56* 0.71 ±0.32# 257 ±28#非HF組(n=20)59.34 ± 0.25 1.85 ±0.14 0.01 ±0.01 98 ±19

2.3 HF 嚴(yán)重程度與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系 BNP、hs-CRP、TNI、Cr四個(gè)因素隨HF嚴(yán)重程度加重而逐漸升高(P＜0.05)。見表2。

表2 BNP、hs-CRP、TNI、Cr四個(gè)因素與心力衰竭嚴(yán)重程度關(guān)系±s

表2 BNP、hs-CRP、TNI、Cr四個(gè)因素與心力衰竭嚴(yán)重程度關(guān)系±s

注:與Ⅰ級比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與Ⅱ級比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01;與Ⅲ級比較，▲P ＜0.05，★P ＜0.01

心功能 BNP(pg/m l) hs-CRP(g/L) TNI(ng/ml) Cr(μmol/L)☆★288 ±35 1.97 ±0.56 0.01 ±0.01 80 ±24Ⅱ級(n=25) 569±46* 6.85±0.56* 0.10±0.08* 97±19*Ⅲ級(n=18) 765±67#△ 10.4±0.23#△ 0.56±0.18#△ 188± 38#△Ⅳ級(n=14) 979±54#☆★ 15.8±0.97#☆▲ 0.98±0.32#☆★ 290±481#Ⅰ級(n=12)

3 討論

HF是由多種原因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致心臟泵血功能減退，從而使泵出的血量不能滿足組織的代謝需要，或必需使充盈壓升高才能維持其功能的一種病理生理狀態(tài)。目前在我國，HF的患病率為0.7% ～1.0%，而這些人中的大部分是65歲以上的老年人［2，5］。國外資料顯示65歲以上的HF的患病率高達(dá)3%以上，甚至可高達(dá)6% ～10%［4］。由于隨著年齡的增加，心臟功能隨之出現(xiàn)退行性變，≥80歲的超高齡患者的HF發(fā)生率更高。但是目前國內(nèi)外對于≥90歲超高齡患者的HF發(fā)生的研究幾乎空白。

近年來，BNP由于其方便快捷引起臨床重視并得到廣泛應(yīng)用，BNP是心室肌細(xì)胞受到牽拉刺激后分泌的一種多肽類激素，心肌細(xì)胞首先合成腦鈉素原，然后轉(zhuǎn)化為 BNP［1，5，6，7］。有研究發(fā)現(xiàn) BNP與 HF A、B、C、D 分期呈正相關(guān)［8］，但是同時(shí)，BNP水平同時(shí)也受到其他一些疾病的影響，如慢性阻塞性肺部疾病，哮喘，慢性腎功能不全等。尤其是在高齡患者，大多同時(shí)合并多種以上慢性疾病，其特異性受到一定影響，目前國內(nèi)外對BNP的單獨(dú)檢測和聯(lián)合其他血清指標(biāo)的檢測在超高齡患者的HF的診斷中準(zhǔn)確性比較報(bào)道較少，尤其是在≥80歲的患者中未見相關(guān)報(bào)道，故本研究就此進(jìn)行探討。

CTNI是心肌內(nèi)的一種調(diào)節(jié)蛋白［4，7，9］，研究顯示，非缺血性心臟病合并慢性充血性HF患者的血漿cTNI水平亦明顯升高，提示非缺血性心臟病合并充血性HF時(shí)，同樣存在心肌細(xì)胞損傷［9］。其原因可能由于HF時(shí)心肌細(xì)胞缺氧，氧自由基及細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等因素導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，心肌細(xì)胞膜通透性升高，心肌細(xì)胞胞漿中游離cTNI外滲并釋放于血液。研究表明，cTNI是HF患者死亡和心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3，7］。hs-CRP是一種非特異性的急性期反應(yīng)蛋白，炎性反應(yīng)在充血性 HF 的發(fā)病機(jī)制中起一定作用［1，2，6，10］。hs-CRP 在炎癥過程中由IL-6等細(xì)胞因子介導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生。HF過程中hs-CRP可以通過補(bǔ)體系統(tǒng)增強(qiáng)心肌細(xì)胞的炎性反應(yīng)而促進(jìn)心肌細(xì)胞的凋亡，加重心肌損傷，而且hs-CRP的升高與HF的嚴(yán)重程度正相關(guān)。

HF時(shí)由于腎臟灌注壓下降，腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎臟缺氧，腎臟細(xì)胞死亡和纖維化，腎臟排泄功能減退，肌酐清除率下降而血肌酐水平升高，且隨著HF加重，LVEF下降，血肌酐［5，8，11］逐漸升高，證明了 HF 與腎臟損傷有密切關(guān)系。

研究結(jié)果顯示，BNP、hs-CRP、TNI、血清肌酐等指標(biāo)隨著HF嚴(yán)重程度的增加而上升，不但可以對HF的診斷有較高的特異性，同時(shí)可以協(xié)助判斷HF的嚴(yán)重程度，從而知道對病情和預(yù)后的判斷。本研究通過回顧性分析89例≥80歲且首診為HF的患者的相關(guān)臨床資料分析顯示，單獨(dú)的BNP檢測相對于聯(lián)合檢測BNP、hs-CRP、TNI、血清肌酐比較，其診斷HF的準(zhǔn)確性相對較低，由于絕大部分的患者不可避免的同時(shí)合并諸如慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全等疾病，故單獨(dú)檢測BNP特異性不高。

綜上所述，hs-CRP、TNI、血清肌酐幾項(xiàng)指標(biāo)操作簡便易行，在超高齡患者中，若能夠聯(lián)合檢測 BNP、hs-CRP、TNI、血清肌酐幾項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)，不但可以明顯提高HF的準(zhǔn)確性，而且可以判斷心衰患者的預(yù)后，對于提高高齡患者HF的診斷準(zhǔn)確率，更加有效地給予相應(yīng)的治療，改善患者的預(yù)后有重要的意義。

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