盛春風(fēng) 方志成 劉培 王福珍 陳黎 鄭翔

重組人生長激素(recombinant human growth hormone，rh-GH)由于其促進(jìn)合成代謝的作用越來越受到重視，臨床應(yīng)用的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。目前已被廣泛地用于大面積燒傷、腸外瘺、急性壞死性胰腺炎、重癥感染、擴(kuò)張性心肌病、呼吸功能衰竭等治療領(lǐng)域。由于人口老齡化、大手術(shù)、嚴(yán)重感染的增加和麻醉方式的改變，呼吸衰竭的增加導(dǎo)致機(jī)械通氣患者逐年增加［1］。2004年調(diào)查顯示機(jī)械通氣患者ICU病死率31%［2］;美國有39%的ICU患者需要長時(shí)間的機(jī)械通氣(機(jī)械通氣時(shí)間＞96 h)［3］。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)這一并發(fā)癥發(fā)生隨之大增，國外報(bào)道，VAP發(fā)病率達(dá)9%～70%，病死率高達(dá)50% ～69%。國內(nèi)有醫(yī)院調(diào)查，發(fā)病率為43.19%，病死率為51.6%［4］。年齡是影響機(jī)械通氣患者預(yù)后的重要因素，70歲以上患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是40歲患者的2倍［2］。如何降低老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間，減低并發(fā)癥，降低ICU病死率是危重病醫(yī)學(xué)(CCM)的重要課題。如何降低老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間，減低并發(fā)癥，降低ICU病死率是CCM的重要課題。本研究對(duì)老年胸腹部術(shù)后急性呼吸衰竭患者應(yīng)用重組人體生長激素(recombinant human growth hormone，rhGH)聯(lián)合機(jī)械通氣治療，取得一定療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2010年9月我院ICU收治的胸腹部術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭患者46例，年齡60～75歲，平均年齡(68±3)歲;其中胸部手術(shù)16例，腹部手術(shù)30例;合并高血壓24例，冠心病4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)12例;排除糖尿病、惡性腫瘤患者?；颊呔霈F(xiàn)氣促，咳嗽無力，排痰困難，心率增快，吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度75% ～89%，符合急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2 患者選擇及ICU處理 急性呼吸衰竭發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～6 d或術(shù)后直接進(jìn)入ICU治療，呼吸機(jī)輔助呼吸已超過5 d。原發(fā)疾病基本得到控制，無顯著肺部感染證據(jù)的呼吸功能不全患者為入選研究對(duì)象。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的ICU治療，包括使用敏感抗生素、祛痰劑、支氣管舒張劑，呼吸機(jī)集束化管理［6］、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，營養(yǎng)支持，傷口和引流管處理，靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，熱卡攝入標(biāo)準(zhǔn)為125 kJ/d，氮攝入量0.25 g·kg－1·d－1，并補(bǔ)充維生素和微量元素，定時(shí)血糖監(jiān)測，實(shí)行強(qiáng)化胰島素治療［7］。建立人工氣道，主要是經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管，極個(gè)別為氣管切開。外接呼吸機(jī)(PB840或紐邦e360)，通氣模式為A/C(或容量控制或壓力控制)，SIMV+PSV、PSV等，潮氣量 6～10 mg/kg，頻率12～20次/min。FiO20.3 ～0.5，PEEP 3～10 cm H2O。根據(jù)患者的臨床征象和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，至撤機(jī)前逐漸降低各項(xiàng)參數(shù)，盡早脫機(jī)、拔管。

1.3 分組與觀察指標(biāo) 46例患者隨機(jī)分為2組，每組23例。治療組給予rhGH(思真，瑞士雪蘭諾公司出品)4 U，2次/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)治療7 d;對(duì)照組為同期接受ICU治療，條件相當(dāng)?shù)词褂胷hGH治療的患者。記錄2組患者機(jī)械通氣的時(shí)間，平均住ICU時(shí)間、一次拔管成功率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、ICU病死率。治療開始后第7天患者血漿白蛋白、總蛋白含量，血糖含量及每日胰島素用量。2組入住ICU一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組入住ICU一般情況比較 n=23，例

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組機(jī)械通氣療效和病死率比較 治療組較對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間、平均住ICU時(shí)間、一次拔管率、VAP發(fā)生率及ICU病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=23

2.2 治療前后7 d血清白蛋白、總蛋白、血糖、胰島素日用量變化 治療前2組血清白蛋白、總蛋白濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后血清白蛋白、總蛋白濃度較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前2組血糖及胰島素日用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療后，2組血糖均有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，胰島素日用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前后7 d白蛋白及總蛋白濃度、血糖變化比較n=23，±s

表3 2組治療前后7 d白蛋白及總蛋白濃度、血糖變化比較n=23，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

總蛋白(g/L)組別 白蛋白(g/L)血糖(mmol/L)胰島素日用量(U)治療前 治療后對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后31±4 32±5 56±4 55±4 7.4±2.7 8.1±4.0 31±9 32±10治療組 37±5* 31±4 61±4* 55±4 8.5±2.3 7.9±3.2 43±7*31±9

3 討論

老年胸腹部術(shù)后都會(huì)有不同程度的肺功能下降，與胸腹部手術(shù)有關(guān)的多種因素所致的呼吸變淺則是其根本原因:較大的手術(shù)切口本身對(duì)胸腹肌肉組織是直接損傷，可使肌肉收縮減弱;術(shù)后劇烈疼痛，通?？擅黠@限制呼吸幅度;手術(shù)中所使用的麻醉藥物，常以多種機(jī)制造成對(duì)呼吸的直接或間接抑制;呼吸淺表，肺活量下降時(shí)咳嗽變得無力，不利于肺泡的充盈和分泌物的清除［7］。ICU標(biāo)準(zhǔn)化處理部分解決以上問題，如適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，纖支鏡灌洗治療等。然而嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)和感染可使肌體處于高分解代謝為特征的肌體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白的分解代謝加強(qiáng)而合成障礙，長時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)使患者負(fù)氮平衡、免疫功能下降和全身肌肉消耗，康復(fù)過程遲滯，最終導(dǎo)致多個(gè)器官功能衰竭［8］，尤其容易發(fā)展成為急性呼吸衰竭。而其中負(fù)氮平衡造成的低蛋白血癥和肌肉功能受損是術(shù)后患者呼吸功能恢復(fù)不全、呼吸輔助時(shí)間被迫延長的主要原因。機(jī)械通氣是借助人工裝置的機(jī)械力量產(chǎn)生或增強(qiáng)患者的呼吸動(dòng)力和呼吸功能，是治療急性呼吸衰竭最有效的手段。但是長期的機(jī)械輔助治療可能會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥，使患者的康復(fù)更加困難，病死率也明顯增加［9］。因此，對(duì)老年術(shù)后急性呼吸衰竭患者，除早期積極病因治療外，積極機(jī)械通氣呼吸支持，創(chuàng)造條件盡早脫機(jī)是治療成功關(guān)鍵。

RhGH是一個(gè)人工合成的代謝激素，它能減弱損傷誘導(dǎo)的分解代謝，刺激蛋白合成，減弱甚至逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，從而糾正低蛋白血癥，促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況的改善，加速傷口愈合，增進(jìn)全身和呼吸肌肉功能的恢復(fù)［10］。因此國外學(xué)者將rhGH應(yīng)用于機(jī)械通氣的治療，有效的改善了患者的營養(yǎng)狀況和呼吸肌肌力，并縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，近年來國內(nèi)也有類似報(bào)道［11］。本文觀察的結(jié)果也表明，對(duì)于老年胸腹部術(shù)后常規(guī)用呼吸機(jī)的外科危重患者，聯(lián)合使用rhGH能夠明顯增加患者盡早脫機(jī)的成功率，縮短呼吸機(jī)治療的時(shí)間，減少患者VAP發(fā)生率，降低ICU的病死率。rhGH明顯提高了患者血清白蛋白、總蛋白的濃度，這提示它是通過減少體內(nèi)蛋白的分解，增加蛋白的合成，改善老年患者營養(yǎng)狀況來增強(qiáng)呼吸肌的力量、耐力和抵抗力，最終使患者成功脫離呼吸機(jī)。

李志民等［12］報(bào)道，術(shù)后危重患者使用 rhGH 8～10 U/d，連續(xù)2周，8例患者出高血糖6例，其中2例高血糖不能控制，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高平均時(shí)間2～3 d，高峰為7～10 d;因此提出危重患者手術(shù)后應(yīng)用rhGH可能造成難以控制的高血糖血癥，應(yīng)慎用或不用rhGH［12］。ICU實(shí)行強(qiáng)化胰島素治療方案，嚴(yán)格控制血糖，使目標(biāo)血糖達(dá)到最佳范圍［13］。觀察中發(fā)現(xiàn)老年胸腹部術(shù)后患者血糖均有不同程度升高，rhGH治療期間患者血糖均呈不同程度的升高，但差異不明顯，除與術(shù)后應(yīng)激性血糖升高外，有研究顯示與糖轉(zhuǎn)運(yùn)至組織細(xì)胞的能力受損有關(guān)［14］，但血糖升高尚在可控制的范圍內(nèi)，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，一方面與ICU強(qiáng)化胰島素治療方案密切相關(guān)，另一方面也提示rhGH治療期間應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，防止高血糖引起相關(guān)的并發(fā)癥，如相關(guān)的代謝紊亂等。

綜上所述，老年胸腹部術(shù)后呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者，本ICU的經(jīng)驗(yàn)是在強(qiáng)化胰島素治療下用rhGH治療，可能會(huì)幫助患者脫離呼吸機(jī)，為疾病轉(zhuǎn)歸帶來好處。隨著rhGH廣泛使用，將會(huì)為機(jī)械通氣支持治療、創(chuàng)造盡早脫機(jī)條件總結(jié)出更加科學(xué)和規(guī)范的的治療方案。

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