曹敏華

(珠海市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 珠海 519000)

21世紀的今天，醫(yī)學科技一日千里，醫(yī)療診斷技術(shù)不斷推陳出新，治療手段精益求精，超廣譜抗菌藥物不斷問世，雖然這些使許多患者的生命得以延長，但隨著各種抗菌藥物的過度使用，以及免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛使用，導致機體的自身免疫功能一再下降，住院患者的敗血癥發(fā)病率及病死率越來越高。本文就我院2008年1月1日至2010年12月30日近3年患者血培養(yǎng)情況進行調(diào)查統(tǒng)計，并將從血中分離出的176株細菌進行菌種鑒定，以及對常見藥物的耐藥性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年12月珠海市人民醫(yī)院2 659例住院患者血培養(yǎng)樣本的細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏分析結(jié)果。

1.2 儀器和試劑 自動血培養(yǎng)儀(Bact/Alert 120)、自動微生物鑒定儀(ATB Expression)、原裝生化鑒定板，藥敏試紙由英國Oxoid公司提供。

1.3 標本采集及培養(yǎng) 靜脈采血(成人8～10 ml，兒童3～5 ml)，注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)，置于血培養(yǎng)儀中進行24 h不間斷監(jiān)測。陽性瓶馬上轉(zhuǎn)種血平板及其他平板分離致病菌。全自動血培養(yǎng)儀器監(jiān)測5～7 d無細菌生長者判為血培養(yǎng)陰性。

1.4 菌株鑒定及藥敏 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第二版進行菌株分離和培養(yǎng)，使用自動微生物鑒定儀(ATB Expression)對相關(guān)菌株進行鑒定，藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)標準判定。質(zhì)控曲株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、白色假絲酵母菌ATCC90029。結(jié)果分析采用WHO提供的醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測軟件WHONET5.4。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 共分離病原菌176株，其中革蘭陽性球菌77株，以凝固酶陰性葡萄球菌居首位，革蘭陰性桿菌91株，以大腸埃希菌居首位，真菌8株，詳見表1。

2.2 科室分布 呼吸內(nèi)科31株(17.6%)，消化內(nèi)科18株(10.2%)，兒科 13株(7.4%)，新生兒科16株(9.1%)，ICU病房33株(18.8%)，外科系統(tǒng)19株(10.8%)，其他內(nèi)科46株(26.1%)。

2.3 藥敏試驗結(jié)果 革蘭氏陽性球菌藥敏試驗結(jié)果見表2。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)分別占37.4%和81.0%，MRSCN和MRSA的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSSCN)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，MRSCN對環(huán)丙沙星和慶大霉素的耐藥率低于MRSA，目前未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌。

2.4 革蘭氏陰性桿菌藥敏試驗結(jié)果 大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶分別占37.3%和37.9%，碳青酶烯類抗菌藥物對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌活性最優(yōu)，其敏感率均為100%，而對銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌抗菌活性明顯降低[3-5]。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌對其他抗菌藥物顯示了多藥耐藥性，見表3。

表1 血標本中常見細菌分布

表2 血培養(yǎng)中主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 血培養(yǎng)中革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

2008-2010年我院住院患者進行血培養(yǎng)共2 659份，其中檢出菌株176株，陽性率為6.6%。介乎于黃東紅等[7]、李明友等[8]報道的陽性率之間，可能與不同地區(qū)差異，以及所用試劑不同有關(guān)。檢出菌株中革蘭氏陰性桿菌91株，革蘭氏陽性球菌77株，真菌8株，細菌分布情況與國內(nèi)文獻報道的結(jié)果相近[1]。革蘭氏陰性桿菌菌血癥中仍以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌居前4位。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs發(fā)生率分別為37.3%和37.9%，與國內(nèi)總體水平接近。陰性桿菌的耐藥機制比較復雜。其中ESBLs主要由質(zhì)粒介導，但一種細菌的同一質(zhì)?？蓴y帶多類抗菌藥物的耐藥基因[6]，產(chǎn)生超超廣譜酶(SSBLS)，因此在治療上，即使體外藥物敏感試驗顯示為敏感的藥物，也應避免使用[2]。對于由銅綠假單胞菌引發(fā)的菌血癥患者，其藥敏結(jié)果顯示對阿米卡星、頭孢他啶、美諾培南較為敏感，可選用β內(nèi)酰胺類抗假單胞菌藥加氨基糖苷類聯(lián)合用藥的治療方案。

在革蘭氏陽性球菌感染菌血癥中以凝固酶陰性葡萄球菌居首位。目前最多的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)仍是表皮葡萄球菌，同時它也是醫(yī)院感染敗血癥的常見細菌。CNS中耐甲氧西林(MRSCN)菌株十分常見，本試驗MRSCN占81.0%，MRSA占37.4%，其中MRSA在耐藥譜方面更為廣泛，呈現(xiàn)出多重耐藥性。它的多重耐藥性主要是由于外排膜泵的基因突變，以及外膜滲透性改變和超廣譜酶的產(chǎn)生所導致的。腸球菌屬菌血癥所占比例不斷攀升，主要表現(xiàn)為高水平耐青霉素和高水平耐氨基糖苷類。

全球性抗菌藥物的大量應用和濫用，使耐藥菌株不斷增加，并出現(xiàn)了多重耐藥性的菌株。隨著多重耐藥菌株的不斷涌現(xiàn)，抗菌藥物時代也即將結(jié)束。在這嚴峻的環(huán)境下，對于菌血癥患者，必須加強血培養(yǎng)的檢查，并根據(jù)所得的藥敏結(jié)果，采取有效的治療方案，避免過度和無效用藥，不斷提高治愈率。

[1]羅燕萍,趙麗萍,張有江,等.近10年血培養(yǎng)分析及血中719株常見細菌的耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2005,15(1):92-95.

[2]褚云卓,年 華,鄧宇欣,等.血培養(yǎng)的菌譜調(diào)查及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2007,17(4):472-474.

[3]徐修禮,張建芳,樊 新,等.耐碳青酶烯類藥物銅綠假單胞菌的耐藥機制研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(5):604-606.

[4]余 算,周湘靜,朱 倫,等.耐碳青酶烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌金屬酶研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(4):368-370.

[5]胡慶豐,呂火烊,張玉霞,等.耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌同源性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(12):1482-1484.

[6]馮羨菊,張 燕,羅 予.多藥耐藥腸桿菌科細菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)胺酶基因型研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(12):1651-1653.

[7]黃東紅,林貴良,黃玉婷.4 283份血培養(yǎng)結(jié)果的細菌學分布及耐藥性分析[J].海南醫(yī)學,2009,20(7):121-122.

[8]李明友,黎永新,林茂銳.1 887份血培養(yǎng)病原菌分布及藥物敏感性分析[J].海南醫(yī)學,2008,19(9):36-38.