覃伶伶，符少清，林 海

(海南省人民醫(yī)院超聲科1、小兒外科2，海南 ?？?570311)

腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒十二指腸梗阻的主要原因之一，發(fā)病率為1:500活嬰[1]，絕大多數(shù)同時合并中腸扭轉(zhuǎn)，有文獻報道為93.88%[2]。中腸扭轉(zhuǎn)的患兒隨時有發(fā)生絞窄性腸梗阻、腸壞死的危險，治療不及時可危及生命，因此及早明確診斷十分關(guān)鍵。本文回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)證實的新生兒MVIM的臨床及超聲資料，旨在探討超聲對新生兒MVIM的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2011年1月在我院經(jīng)腹部超聲檢查并經(jīng)手術(shù)證實的MVIM患兒11例，男7例，女4例，年齡3～26 d。臨床表現(xiàn)：11例均出現(xiàn)突發(fā)膽汁性嘔吐，4例伴有咖啡樣嘔吐物，3例伴有鮮紅色血便。

1.2 儀器與方法 采用HDI4000、Aloka 10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，患兒仰臥位，橫切面自上腹部向下緩慢移動探頭，腹部脹氣時適當加壓，在胰腺附近尋找腸系膜血管根部并動態(tài)觀察腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈的位置關(guān)系、胃及十二指腸的形態(tài)，觀察腹腔腸管有無擴張，腸管蠕動及血流情況。

2 結(jié)果

11例患兒超聲均發(fā)現(xiàn)上腹部腸系膜血管根部腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈順時針旋轉(zhuǎn)形成的中等回聲團塊，直徑1.5～2.4 cm，上下移動探頭有明顯的旋轉(zhuǎn)感，呈“漩渦征”(圖1)，旋轉(zhuǎn)度數(shù)為270°～720°，彩色多普勒其內(nèi)顯示紅藍相間的環(huán)繞血流(圖2)，頻譜多普勒為動脈、靜脈血流頻譜。11例十二指腸水平段走行異常，隨系膜根部旋轉(zhuǎn)。7例十二指腸降部擴張積液。5例能清晰顯示回盲部及闌尾結(jié)構(gòu)，位于右中上腹部。

圖1 腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)形成的“漩渦征”

圖2 彩色多普勒顯示紅藍相間的環(huán)繞血流

3 討論

腸旋轉(zhuǎn)不良系胚胎期腸管以腸系膜上動脈為軸心的旋轉(zhuǎn)運動發(fā)生障礙，導(dǎo)致腸管位置發(fā)生變異及腸系膜附著不全，易引起腸梗阻的一種先天性疾病，主要病理改變?yōu)槭改c、空腸受壓及中腸扭轉(zhuǎn)[3]。本病多在出生后數(shù)日至1個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，以反復(fù)嘔吐帶有膽汁的胃內(nèi)容物為首發(fā)癥狀，同時排便減少或血便，中腸扭轉(zhuǎn)壞死、穿孔后，可出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)。

傳統(tǒng)多采用上消化道造影和鋇劑灌腸造影協(xié)助診斷腸旋轉(zhuǎn)不良，但兩者難以提供診斷腸旋轉(zhuǎn)不良的直接依據(jù)，對于中腸扭轉(zhuǎn)的診斷有明顯的局限性[4]。近幾年來，超聲越來越多的應(yīng)用于新生兒MVIM的術(shù)前診斷，其超聲特征性表現(xiàn)為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)形成中等回聲團塊，呈“漩渦征”，上下移動探頭有明顯的旋轉(zhuǎn)感，可判斷旋轉(zhuǎn)度數(shù)，彩色多普勒顯示紅藍相間的環(huán)繞血流，頻譜多普勒為動脈、靜脈血流頻譜。本組11例均可見該特征性的超聲聲像表現(xiàn)，與術(shù)中所見一致，診斷符合率達100%。除此之外，本組超聲還能發(fā)現(xiàn)十二指腸水平段走行異常，隨系膜根部旋轉(zhuǎn)；部分患兒十二指腸降部以上擴張積液(已行胃腸減壓患兒不易觀察到此征象)，回盲部及闌尾位置異常，間接提示存在MVIM?？偨Y(jié)本組研究經(jīng)驗，我們認為檢查時應(yīng)注意以下幾點：(1)盡量在患兒安靜狀態(tài)下檢查，腹腔腸管脹氣明顯者可適當加壓探頭，或喂奶后使胃及十二指腸適度充盈，形成好的透聲窗。(2)應(yīng)使用高頻線陣探頭，采用橫切面并上下緩慢移動探頭容易觀察到旋轉(zhuǎn)感。(3)檢查者需有一定的臨床思路，可根據(jù)癥狀判斷可能的病變位置并有目的的尋找“漩渦征”。

MVIM需與以下疾病相鑒別：(1)腹腔其他原因?qū)е碌男∧c扭轉(zhuǎn)，如腸重復(fù)畸形、腸系膜囊腫等，超聲除了能觀察到腸扭轉(zhuǎn)的“漩渦征”外，還能在其旁發(fā)現(xiàn)重復(fù)畸形的腸管及系膜囊性包塊。(2)腸套疊，腸套疊多發(fā)生于6個月～2歲的嬰兒，呈“同心圓征”，與本病的“漩渦征”相似，但腸套疊包塊多位于右上腹，由多層腸壁構(gòu)成，并非血管“同心圓征”，直徑較大，縱切面呈特征性的“套筒征”，橫切面上下移動探頭并無明顯的旋轉(zhuǎn)感。(3)小腸閉鎖ⅢB型，此型腸系膜上動脈發(fā)育不全，閉鎖遠端小腸系膜完全缺如，小腸環(huán)繞血管支似削下的蘋果皮串或螺旋樣畸形，上下移動探頭觀察有旋轉(zhuǎn)感，但腸系膜根部無血管“漩渦征”，且閉鎖近端小腸明顯擴張，遠端小腸及結(jié)腸細小萎癟，無明顯腸管內(nèi)容物。

總之，新生兒MVIM的超聲圖像特異性強，診斷符合率高，不僅能提供診斷MVIM的直接依據(jù)，還能排除其他導(dǎo)致新生兒十二指腸梗阻的原因，如十二指腸膜式狹窄、環(huán)狀胰腺等，應(yīng)作為MVIM術(shù)前確診的首選檢查方法。

[1]Palanivelu C,Rangarajan M,Shetty AR,et al.Intestinal malrotation with midgut volvulus presenting as acute abdomen in children:value of diagnostic and therapeutic laparoscopy[J].J Laparoendosc Adv Surg TechA,2007,17(4):490-492.

[2]陳永衛(wèi),侯大為,郭衛(wèi)紅.B超在新生兒十二指腸梗阻診斷中的應(yīng)用[J].臨床小兒外科雜志,2008,7(5):34-36.

[3]昊曄明.小兒外科原則[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版,2006:507-513

[4]楊秀珍,葉菁菁,蔣國平,等.超聲診斷小兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良23例[J].浙江醫(yī)學(xué),2006,28(12):1051.