陽君武

(衡陽市第一人民醫(yī)院普外科，湖南 衡陽 421002)

近年來，我國老年直腸癌的發(fā)病率不斷升高，尤以中低位直腸癌占大多數(shù)。過去Miles手術(shù)被認為是治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，而現(xiàn)在已有部分中低位直腸癌可施行根治性的保肛手術(shù)[1]。因此，為對比探討低位直腸癌保肛手術(shù)和Miles手術(shù)在治療老年直腸癌中的方法及療效，為臨床治療提供參考，特回顧性分析我院收治的直腸癌患者，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析我院于2005年7月至2006年7月收治入院的80例直腸癌患者資料(術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診為直腸癌)。采用隨機數(shù)字表法平均分為兩組，其中實驗組40例，男26例，女14例，年齡50～82歲，平均(63.2±6.68)歲，行低位直腸癌保肛手術(shù)；對照組40例，其中男25例，女15例，年齡53～81歲，平均(63.5±6.73)歲，行Miles手術(shù)。兩組患者手術(shù)前在年齡、性別、病程及嚴(yán)重程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行Miles手術(shù)，即進行永久性的傳統(tǒng)改造。實驗組行低位直腸癌保肛手術(shù)：患者取截石位，用電刀直視下分離直腸骶前筋膜與固有筋膜間隙，全系膜切除，切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶并清除腸系膜根部淋巴結(jié)和相關(guān)脂肪組織，分離直腸至肛提肌平面，在腸系膜下動脈根部切斷近端，切斷腸管在腫瘤上方10 cm及下方2～3 cm處，將直腸遠端和近端用吻合器吻合。

1.3 評價方法 治療后隨訪5年，采用定期復(fù)查法，對比兩組患者治療后的排便功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥以及局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率和1年、3年、5年生存率[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行處理，評分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定量資料用t檢驗進行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗比較，檢驗水準(zhǔn)定為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 排便功能比較 隨訪期間兩組內(nèi)比較，治療后患者排便功能恢復(fù)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，治療后實驗組患者的排便功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體情況見表1。

表1 治療后兩組患者的排便功能變化比較(例)

2.2 并發(fā)癥比較 兩組間比較，治療后實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，低于對照組的37.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體情況見表2。

表2 治療后兩組患者并發(fā)癥變化比較(例)

2.3 不良預(yù)后比較 隨訪期間兩組比較，實驗組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率和1年、3年、5年生存率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體情況見表3。

表3 隨訪期間兩組患者不良預(yù)后比較

3 討論

目前，低位直腸癌在我國直腸癌中所占的比例較高，占直腸癌的65%～75%。而低位直腸癌的定義是位于腹膜返折以下、距肛緣7 cm以內(nèi)的癌腫。因此，一直以來臨床上對癌腫手術(shù)的要求是力求根治和長期生存。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是局部解剖和直腸癌轉(zhuǎn)移特性的不斷進展，患者對低位直腸癌手術(shù)治療的要求已從單純追求根治轉(zhuǎn)向治愈疾病兼對功能的保全[3]。因此，保肛手術(shù)已逐漸成為治療低位直腸癌的首選術(shù)式。

3.1 老年直腸癌的臨床特點及手術(shù)適應(yīng)證 一直以來，治療直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”便是傳統(tǒng)的Miles術(shù)，但腹部造口將給患者的生活和心理上帶來極大的不便和痛苦，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。隨著臨床上不斷進步的直腸癌解剖學(xué)研究，以及對直腸癌生物學(xué)行為認識的不斷深入，為了改善直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，加之吻合器械的發(fā)展，近年來行保肛術(shù)的比例在直腸癌患者中逐年增加。直腸癌保肛術(shù)術(shù)式較多，方法各異，效果亦不相同。盡管目前部分學(xué)者如涂建成等[4]仍對該手術(shù)的切口種植轉(zhuǎn)移、長期生存率、手術(shù)安全性等問題持有懷疑態(tài)度，但近年來眾多研究表明[5]，與傳統(tǒng)Miles術(shù)相比，低位保肛術(shù)無需切除會陰和盆底部組織，亦無需行結(jié)腸造口術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間明顯縮短等優(yōu)勢。本研究中隨訪期間兩組內(nèi)比較，治療后患者排便功能恢復(fù)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在一定程度上，不管是傳統(tǒng)的Miles手術(shù)還是保肛手術(shù)，均能使患者排便功能得到有效的改善；而兩組間相比，治療后實驗組患者的排便功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王存等[6]研究報道亦證明低位保肛手術(shù)對保護肛門括約肌功能和結(jié)構(gòu)的完整性、盆腔植物神經(jīng)功能的完整性更勝一籌，可一旦破壞了上述結(jié)構(gòu)的完整性，患者術(shù)后不能恢復(fù)良好的排便及控便功能。

3.2 低位直腸癌保肛手術(shù)治療老年直腸癌的優(yōu)勢 Hatano等[7]認為，由于一般老年患者的機體免疫力較低，耐受力較低，因此在直腸癌手術(shù)過程中機體功能均有不同程度的各系統(tǒng)臟器的下降，容易出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥。而本研究中兩組間相比，治療后實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，低于對照組的37.5%(P<0.05)，說明由于保肛手術(shù)的低創(chuàng)性和保功能特征，使得并發(fā)癥的發(fā)生大為減少。此外，筆者還認為在直腸癌的手術(shù)治療過程中應(yīng)注意以下幾個方面：(1)長期生存率；(2)局部復(fù)發(fā)率；(3)肛門括約肌、性功能及排尿；(4)患者的生活質(zhì)量。兩組相比，實驗組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率和1年、3年、5年生存率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與萬小平等[8]報道基本一致。而國內(nèi)的夏可義等[9]認為，遠處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是直腸癌保肛手術(shù)后失敗的主要原因，有25%～50%的患者死于此原因。而低位直腸癌保肛手術(shù)可以最大限度的保留肛門相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能，使機體創(chuàng)傷減少，避免發(fā)生不良預(yù)后。此外，筆者認為，最新的新輔助放化療無疑還在發(fā)展中，尚有很多問題未解決。但從現(xiàn)有研究的結(jié)果來看，新輔助放化療的采用意義也就是在保證手術(shù)根治的前提下既提高了腫瘤的切除率又提高了保肛手術(shù)的成功率，這點值得嘗試[10]。

總之，早期應(yīng)用低位直腸癌保肛手術(shù)治療老年直腸癌患者，可以顯著改善患者術(shù)后排便功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者長期預(yù)后的改善，值得在臨床中推廣使用。

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