王義生，陳 賓，李軍偉，張 弛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科;河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450052

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)可以糾正術(shù)前存在的下肢不等長(zhǎng)(leg length discrepancy，LLD)，但 LLD本身又是 THA的并發(fā)癥之一。Edeen等[1]研究表明THA后50%的病例存在LLD。呂厚山[2]指出，THA后 LLD的發(fā)生率為 50% ～80%，術(shù)后患肢平均延長(zhǎng)1 cm。2009年1月至2011年6月，作者共對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的117例患者(152髖)行單側(cè)或雙側(cè)THA，測(cè)量術(shù)后1周內(nèi)患者的下肢長(zhǎng)度，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后LLD的發(fā)生率，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 117例(152髖)患者，既往均無髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療史。術(shù)前下肢等長(zhǎng)35例:雙側(cè)晚期股骨頭壞死15例、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2例、雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良8例、強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直10例。不等長(zhǎng)82例:雙側(cè)晚期股骨頭壞死55例、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎7例、雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例、股骨頸骨折17例。

1.2 術(shù)前測(cè)量 ①測(cè)量下肢處于平行或?qū)ΨQ位置時(shí)患者髂前上棘至內(nèi)踝下緣之間的距離。如果存在一側(cè)髖關(guān)節(jié)攣縮屈曲畸形，測(cè)量時(shí)將另一側(cè)下肢也屈曲至相同角度后測(cè)量[3]，盡可能減小測(cè)量誤差。②拍攝站立位骨盆標(biāo)準(zhǔn)X線片，測(cè)量影像學(xué)上的下肢長(zhǎng)度。拍攝X線片時(shí)統(tǒng)一將X線放射頭與放射床距離定為1 m，以獲得基本統(tǒng)一的X線片的放大率[4]。在骨盆片上沿雙側(cè)髖臼淚滴下緣作一連線，并向兩側(cè)延長(zhǎng)與股骨近端相交。比較雙側(cè)小轉(zhuǎn)子上緣移行股骨干處與該連線的垂直距離。雙側(cè)比較判斷患者是否存在LLD及長(zhǎng)度差異程度[5]。

1.3 術(shù)前計(jì)劃 術(shù)前利用模板測(cè)量、估計(jì)術(shù)中所需要的技術(shù)參數(shù)。①確定髖臼假體的位置及型號(hào)。將髖臼假體模板置于骨盆前后位X線片髖臼部位上。模板上髖臼假體輪廓線緊貼髖臼軟骨下骨，保持髖臼模板的外展角為45°，進(jìn)而預(yù)測(cè)髖臼假體的植入位置、型號(hào)大小及髖關(guān)節(jié)新的旋轉(zhuǎn)中心位置。②確定股骨假體的型號(hào)及位置。參考髖關(guān)節(jié)新的旋轉(zhuǎn)中心，將股骨假體模板置于骨盆前后位X線片股骨近端部位上，調(diào)整股骨假體模板的型號(hào)大小及植入位置，使模板上近端股骨假體輪廓與股骨近端髓腔相匹配，中遠(yuǎn)段股骨假體盡可能緊貼髓腔皮質(zhì)。確定合適的股骨假體型號(hào)和植入位置。③根據(jù)術(shù)前所測(cè)量的下肢長(zhǎng)度差異情況，估計(jì)股骨假體植入合適位置后對(duì)術(shù)肢長(zhǎng)度改變的影響。確定股骨頸截骨位置，即從小轉(zhuǎn)子上緣向近側(cè)應(yīng)保留的股骨矩長(zhǎng)度，一般1.0～1.5 cm。選擇合適頸長(zhǎng)的股骨頭，盡可能在保留足夠股骨矩骨質(zhì)前提下，通過調(diào)整股骨頸截骨位置選用標(biāo)準(zhǔn)股骨頭假體。

1.4 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，患髖向上。后外側(cè)入路，暴露股骨頭與髖臼。于股骨大轉(zhuǎn)子和髖臼上緣預(yù)設(shè)兩點(diǎn)，測(cè)量其距離。參照術(shù)前模板測(cè)量股骨頸截骨位置，保留股骨矩1.0～1.5 cm，電鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。切除髖臼盂唇，于外展45°、前傾20°位銼磨髖臼，放置試模，確認(rèn)后植入人工髖臼假體和聚乙烯內(nèi)襯。屈髖屈膝內(nèi)收內(nèi)旋患肢，貼緊大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣在股骨頸斷面開髓，確認(rèn)股骨髓腔，直視下遞增擴(kuò)髓滿意后，放置假體試模復(fù)位。根據(jù)截骨前在股骨大轉(zhuǎn)子和髖臼上緣預(yù)設(shè)的兩點(diǎn)間的距離，調(diào)整術(shù)肢的長(zhǎng)度;根據(jù)股骨頭中心點(diǎn)和經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)水平線相對(duì)位置的距離高度調(diào)整術(shù)肢長(zhǎng)度;根據(jù)對(duì)比測(cè)量雙側(cè)髕骨上緣、下緣、內(nèi)踝尖、足底的對(duì)等程度調(diào)整術(shù)肢的長(zhǎng)度;根據(jù)Shuck試驗(yàn)(牽開試驗(yàn))牽開間隙的距離調(diào)整術(shù)肢的長(zhǎng)度;根據(jù)Drop-kick試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整術(shù)肢的長(zhǎng)度;根據(jù)穩(wěn)定試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整術(shù)肢的長(zhǎng)度，直至下肢等長(zhǎng)。術(shù)中綜合運(yùn)用以上平衡下肢長(zhǎng)度的方法，最后根據(jù)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和術(shù)肢長(zhǎng)短情況選擇合適頸長(zhǎng)的假體植入，復(fù)位。放置閉式引流關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理 將患肢保持在適度外展、中立位。術(shù)后12 h皮下注射低分子量肝素鈉至術(shù)后35 d以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天在護(hù)士協(xié)助下開始練習(xí)下肢肌肉等長(zhǎng)或等張收縮，練習(xí)次數(shù)與時(shí)間由少到多，逐日增加。術(shù)后48 h拔除閉式引流管，術(shù)后10～12 d拆線。術(shù)后3周內(nèi)絕對(duì)避免術(shù)肢做屈曲-內(nèi)收-內(nèi)旋的復(fù)合動(dòng)作，防止發(fā)生人工關(guān)節(jié)術(shù)后脫位。如無特殊情況，術(shù)后6周棄拐行走。

1.6 術(shù)后測(cè)量 術(shù)后1周內(nèi)攝雙髖正位X線片，下肢平行中立位擺放。在X線片上以兩側(cè)髖臼淚滴最低點(diǎn)連線作為水平參考線。從兩側(cè)小轉(zhuǎn)子上緣移行股骨干切跡處向該線引垂線，測(cè)量術(shù)后下肢長(zhǎng)度。單側(cè)置換記術(shù)側(cè)長(zhǎng)度為a、對(duì)側(cè)為b;雙側(cè)置換者記后置換側(cè)肢體長(zhǎng)度為a，先置換側(cè)肢體為b。記C=|a－b|。C＞10 mm為L(zhǎng)LD，C≤10 mm視為雙下肢等長(zhǎng)。

2 結(jié)果

術(shù)后下肢體等長(zhǎng)者116例(99.2%)，其中完全等長(zhǎng)者(相差為0 mm)108例，相差＜6 mm者5例，相差6～10 mm者3例。116例中，15例患側(cè)股內(nèi)側(cè)肌緊張，患者行走中感覺肢體不等長(zhǎng)，測(cè)量其下肢完全等長(zhǎng)，經(jīng)過3個(gè)月功能鍛煉后明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均24個(gè)月。116例至末次隨訪時(shí)均未感到LLD。下肢長(zhǎng)度相差11 mm者1例，訴術(shù)側(cè)下肢比對(duì)側(cè)肢體有長(zhǎng)的感覺，分析此例原因，認(rèn)為術(shù)中比對(duì)髕骨上下緣時(shí)，未將對(duì)側(cè)存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻考慮到綜合對(duì)比測(cè)量下肢長(zhǎng)度的方法中。圖1為1例雙側(cè)THA手術(shù)前后的雙髖關(guān)節(jié)前后位X線片。

圖1 1例雙側(cè)THA手術(shù)前(A)和手術(shù)后(B)的雙髖關(guān)節(jié)前后位X線片

3 討論

有學(xué)者指出，手術(shù)側(cè)肢體延長(zhǎng)應(yīng)該控制在10 mm以內(nèi)，這樣不會(huì)明顯影響患者的步態(tài)。雙下肢不等長(zhǎng)在15～20 mm以上可引起跛行、繼發(fā)性腰痛等，并且改變?nèi)斯りP(guān)節(jié)的負(fù)荷特征而影響遠(yuǎn)期效果。術(shù)后下肢的等長(zhǎng)情況在一定程度上反映了THA的假體選擇、位置安放、關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡處理的情況。注意到LLD的患者主觀上會(huì)理解為跛行，從而降低了其對(duì)手術(shù)的滿意度[6]。衡量THA優(yōu)良的一個(gè)重要指標(biāo)是術(shù)后雙下肢等長(zhǎng);另外，獲得等長(zhǎng)的下肢與恢復(fù)理想的偏心距間關(guān)系密切。THA后獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)和一致等長(zhǎng)的下肢，是每一位關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在行THA時(shí)所要實(shí)現(xiàn)的一個(gè)基本目標(biāo)。如何預(yù)防THA后LLD是每一位手術(shù)醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真對(duì)待的問題。

該組117例，術(shù)后116例(99.2%)下肢等長(zhǎng)，且108例(92.3%)術(shù)后雙下肢完全等長(zhǎng)，分析術(shù)后下肢等長(zhǎng)優(yōu)良結(jié)果獲得的原因，作者認(rèn)為與術(shù)者對(duì)下肢等長(zhǎng)的重視程度密不可分。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)對(duì)LLD有深入的認(rèn)識(shí)，術(shù)中注意嚴(yán)格擺放患者為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，且固定可靠[7]，不會(huì)因術(shù)中操作使患者體位變動(dòng)影響到對(duì)下肢長(zhǎng)度的測(cè)定。充分了解組成關(guān)節(jié)的骨與其周圍軟組織間的相輔相成關(guān)系，從而在進(jìn)行股骨頸截骨及平衡松解關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊肌肉等軟組織時(shí)才能有目的、有側(cè)重地操作，進(jìn)而確定合適的截骨量及軟組織松解程度。了解術(shù)中測(cè)量下肢長(zhǎng)度的各種方法的設(shè)計(jì)原理，從而利用各種方法的特點(diǎn)去獲得術(shù)后下肢的等長(zhǎng)。同時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到術(shù)中預(yù)測(cè)下肢長(zhǎng)度的各種方法本身會(huì)致LLD的發(fā)生，進(jìn)而對(duì)各種術(shù)中預(yù)測(cè)下肢長(zhǎng)度方法的可信度做到心中有數(shù)。綜合術(shù)中多次仔細(xì)反復(fù)測(cè)量結(jié)果，不斷提高手術(shù)技術(shù)，最終會(huì)獲得術(shù)后理想的下肢長(zhǎng)度。

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