鄧福謀，周志東，連 芳，應(yīng) 俊

（南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

隨著社會老齡化進程的不斷加劇，高齡患者手術(shù)日趨增多，且多合并有重要臟器的病變。因此以往高齡患者的單下肢手術(shù)多選用椎管內(nèi)麻醉或者局部麻醉，因為椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率［1－2］。2010年1月至2011年6月南昌大學第二附屬醫(yī)院對15例75歲以上接受單側(cè)下肢手術(shù)的高齡患者，應(yīng)用外周神經(jīng)刺激器行股神經(jīng)－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯方法進行麻醉，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院擬行單側(cè)下肢手術(shù)的高齡患者30例，男18例，女12例，年齡75～90歲，平均（79±4）歲。ASA分級Ⅱ－Ⅲ級。其中踝關(guān)節(jié)病變8例，膝關(guān)節(jié)病變6例，糖尿病截肢術(shù)12例，血管瘤4例；合并有高血壓、糖尿病14例，冠心病5例，呼吸功能不全5例；既往有腦梗死病史3例。將30例患者按隨機數(shù)字表法分為2組，股神經(jīng)－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組（A組）和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組（B組），每組15例。2組患者姓別、年齡、ASA分級及基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈緩慢注射咪唑安定1mg。A組患者采用Stimuplex2DIC型神經(jīng)刺激器和StimuplexA 100mm神經(jīng)刺激針（德國B.Braun公司）行股神經(jīng)－坐 骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。局部麻醉藥為0.4%的羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，批號:IC1404），25mL阻滯股神經(jīng)，20mL阻滯坐骨神經(jīng)。1）股神經(jīng)定位:患者平臥位，患側(cè)髂前上跡和恥骨聯(lián)合的中點（腹股溝韌帶下方、股動脈搏動外側(cè)0.5～1.0cm處）。2）坐骨神經(jīng)定位:患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，患肢可稍伸展，作一直線連接患側(cè)髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子最高點。在上述直線中點向內(nèi)側(cè)作一垂直線，沿此線5cm處即為穿刺點。確定穿刺點后，神經(jīng)刺激儀電流定于1mA，頻率2Hz，與穿刺針相連。當穿刺針釋放電流引起相應(yīng)肌群收縮后，減小電流至0.3～0.5mA，如仍有肌群收縮時，說明已達注藥點，回吸無血后注入實驗劑量局部麻醉藥5mL，如無不良反應(yīng)，注入余下的局部麻醉藥。B組選擇L3－4或L2－3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，給予0.75% 布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號:310222839）1.2mL＋10%葡萄糖注射液0.1mL。

1.3 觀察指標

觀察2組患者麻醉前，麻醉后15、30min和手術(shù)結(jié)束時SBP、DBP和HR的變化。記錄術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 麻醉效果評定

1）阻滯完善:切皮時無痛覺。2）阻滯不完善:需輔助用藥。3）失敗:改用其他麻醉方法。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉效果的比較

2組患者麻醉效果均滿意，阻滯效果及HR比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。麻醉前2組患者的SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉后B組15、30min的SBP、DBP均明顯低于麻醉前及A組（均P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期SBP、DBP和HR變化

表1 2組患者圍術(shù)期SBP、DBP和HR變化

＊P＜0.05與麻醉前比較，#P＜0.05與A組比較。1mmHg＝0.133kPa。

指標 組別 n 麻醉前 麻醉后15min 麻醉后30min 手術(shù)結(jié)束時SBP A組 15 149±31 152±28 143±27150±32 p／mmHg B組 15 152±35 120±30＊# 116±23＊# 146±33 DBP A組 15 85±10 83±12 84±13 81±15 p／mmHg B組 15 88±12 65±11＊# 60±10＊# 78±13 HR A組 15 81±15 79±16 76±13 82±12 f／（次·min－1） B組15 79±13 75±14 77±15 80±11

2.2 2組不良反應(yīng)的比較

B組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，尿潴留7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為66.7%；A組未出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。B組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.01）。

3 討論

高齡老年患者單下肢手術(shù)以往多采用椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉，但高齡患者大多伴有系統(tǒng)性疾病，心肺功能較差，椎管內(nèi)麻醉對患者的循環(huán)功能擾亂較大，易出現(xiàn)低血壓；對呼吸功能也有影響，使得患者的手術(shù)風險性加大。且老年人椎管內(nèi)間隙變窄，椎間孔閉縮，局部麻醉藥易向頭側(cè)擴散，故椎管內(nèi)麻醉易使阻滯平面增高［3］，發(fā)生廣泛的阻滯，而導(dǎo)致嚴重的低血壓，所以針對伴有合并癥的高齡患者需慎重考慮椎管內(nèi)麻醉。

隨著神經(jīng)刺激器的發(fā)展及stimuplex穿刺針的應(yīng)用，大大提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率，縮短了操作時間和減少了神經(jīng)損傷的并發(fā)癥［4］。因此外周神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。本研究中，行單側(cè)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的高齡患者，應(yīng)用0.4%羅哌卡因取得了滿意的阻滯效果，麻醉期間血壓、心率穩(wěn)定。羅哌卡因濃度控制在0.2%～0.5%，并嚴格控制一次性劑量，在外周神經(jīng)阻滯可以達到完善的鎮(zhèn)痛效果，具有發(fā)揮作用時間長、心臟毒性低等優(yōu)點［5］。而行椎管內(nèi)麻醉的患者，麻醉效果滿意，心率變化不大，但在麻醉后15、30min時，血壓都有不同程度的下降，且術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留的發(fā)生率高于行股神經(jīng)－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的患者。

因此，采用神經(jīng)刺激器定位行股神經(jīng)－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于高齡患者單下肢手術(shù)，比傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉有更大的優(yōu)勢，尤其對于禁忌椎管內(nèi)麻醉或全身情況較差的單側(cè)下肢手術(shù)的患者，效果更明顯。

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［4］蔣茹，杭燕南.周圍神經(jīng)刺激器在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學:麻醉與復(fù)蘇分冊，2000，21（1）:47－49.

［5］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:632－633.