劉春梅 李次發(fā) 曾雪清

循證醫(yī)學的研究已經證明卒中單元是目前治療腦卒中最有效的方法［1］，能否將卒中單元的護理模式應用于重型顱腦損傷，將多學科有機融合，建立組織化護理模式為患者提供最佳護理方式是我們研究的方向。我院自2004年成立了神經科，在科室統(tǒng)一管理下，綜合急救、神經外科、神經內科、神經介入、神經康復、監(jiān)護病房等醫(yī)療資源，同時也采用組織化護理模式對重型顱腦損傷患者進行規(guī)范化護理，經過3年的臨床觀察，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年8月～2010年8月我院收治重型顱腦損傷患者128例，均經頭顱CT或MRI以及臨床檢查確診，全部患者均符合格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)重型分級標準(≤8分)。將納入病例隨機分為觀察組66例和對照組62例。其中觀察組男51例，女15例。平均年齡45.89歲。交通事故傷38例，高處墜落傷9例，摔傷13例，頭部打傷6例。腦挫裂傷合并各類顱內血腫60例，腦疝28例。手術治療48例，非手術治療18例;對照組男50例。女12例。平均年齡44.98歲。交通事故傷36例，高處墜落傷8例，摔傷11例，頭部打傷7例。腦挫裂傷合并各類顱內血腫56例，腦疝25例。手術治療45例，非手術治療17例。兩組患者在性別、年齡、受傷類型以及手術治療的比例均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組常規(guī)按疾病類型經急診科收入神經外科、重癥監(jiān)護室，如病情穩(wěn)定，再轉入神經內科、中醫(yī)科進行治療護理。觀察組實行組織化護理模式，重視院前急救，收入病區(qū)后由護士長、神經外科護士、神經內科護士、重癥監(jiān)護室護士及康復室護士組成專業(yè)的護理小組共同參與護理評估、制定護理措施，具體方法如下:

1.2.1 院前急救 開通重型顱腦損傷急救綠色通道，由院前搶救、院內急救、手術、重癥監(jiān)護的綜合配套，高速運轉的急救運行體制組成，接診、搶救、住院、轉科一條龍，給患者最快捷的救治。急診科護士接診患者后，1人按臨床快捷護理流程進行搶救并組織護送患者進行各項檢查，另1人負責填寫臨床快捷護理路徑表及搶救記錄單，并協(xié)助搶救，每完成一項內容，在其后打“√”，由執(zhí)行護士簽名。同時通知相關科室，監(jiān)護病房護士做好相應急救準備。危重患者有急診手術指征者在30 min內完成初步搶救措施和術前準備，及時接受急診手術。

1.2.2 住院期間護理 重型顱腦損傷患者入院后，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、重癥監(jiān)護室護士和康復護士聯合查房，共同對病情進行評估。實施入院→住院(手術治療、保守治療)→監(jiān)護護理→早期康復護理→一般護理→出院護理→回訪，各個環(huán)節(jié)進行健康知識教育的流程服務。

1.2.2.1 重癥監(jiān)護 重視神經監(jiān)護，低GCS、高血糖評分和低血壓是影響重型顱腦損傷預后的高危因素［2］。重型顱腦損傷患者傷后3 d的護理重點是針對威脅患者生存的呼吸、循環(huán)、腦受壓3個關鍵環(huán)節(jié)進行搶救;傷后4～7 d護理重點是早期發(fā)現和護理繼發(fā)腦血管痙攣、腦缺血缺氧加重、腦受壓及防止感染和出血等并發(fā)癥;受傷后8 d護理重點是控制感染尤其是肺部感染。術后2～3 d給予腸內外營養(yǎng)支持治療，可預防消化道的出血。重型顱腦損傷患者傷后血糖迅速升高，第3 d達高峰后開始下降，第10 d時基本接近正常。血糖濃度和年齡都是應激性消化道出血的危險因素。因此，動態(tài)監(jiān)測血糖對判斷病情和預后有重要參考價值。

1.2.2.2 早期康復護理 在患者病情穩(wěn)定后，護士及家屬可經常呼喚患者姓名，給患者講熟悉的事情，播放患者平時喜歡聽的音樂，給患者以聽覺刺激，4～5次/d，每次10～30 min;如患者反應能力較差時，在對患者進行喚醒過程中，可同時對患者肌膚進行強刺激［3］。根據患者所處遲緩階段、痙攣階段及相對恢復階段的不同，采用相應的康復治療方法進行康復治療。遲緩階段以提高肌肉收縮力為主，包括正確的良肢位擺放，以防異常運動模式的產生。痙攣階段輸入正確模式，矯正錯誤的運動模式?；謴碗A段在步行訓練的同時配合日常生活活動鍛煉，配合相應的作業(yè)療法、語言療法和心理療法等康復治療。

1.3 評價指標 (1)日常生活活動能力。采用Barthel氏ADL指數進行評定。(2)意識障礙程度。采用GCS評分進行評定。(3)護理并發(fā)癥。觀察肺部感染、尿路感染、壓瘡的發(fā)生率。(4)患者對護理服務滿意度。(5)平均住院天數。(6)死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 13.0軟件處理數據。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者出院時日常生活活動能力指數評分、GCS評分、平均住院天數比較(表1)

表1 兩組患者出院時ADL評分、GCS評分、平均住院天數比較(±s)

表1 兩組患者出院時ADL評分、GCS評分、平均住院天數比較(±s)

注:*為t'值

組別 例數 ADL評分(分)GCS評分(分)平均住院天數(d)觀察組對照組t值P 66 89.02±21.02 14.27±0.53 21.91±8.42 62 62.64±31.62 8.56±3.56 32.25±9.54 5.52* 12.50*6.51值＜0.05 ＜0.05 0.00

2.2 兩組患者護理并發(fā)癥、死亡率、服務滿意度比較(表2)

表2 兩組患者護理并發(fā)癥、死亡率、服務滿意度比較 例(%)

3 討論

王忠誠等［4］報道，重型顱腦損傷死亡率達30% ～50%，在傳統(tǒng)醫(yī)療護理模式下，約97%的存活者仍存在殘疾、殘損和殘障等功能障礙及生活質量下降。因此，探索適合我國國情的多學科一體化護理模式護理重型顱腦損傷具有前瞻性意義。我院于2004年8月成立了腦系科，并組建了重型顱腦損傷多學科一體化醫(yī)療護理模式的研究小組，經過3年對128例患者的觀察和評定，與常規(guī)醫(yī)療護理模式比較，證明它對治療護理重型顱腦損傷更具有優(yōu)越性。

多學科一體化護理模式的標準化克服了傳統(tǒng)醫(yī)療護理模式帶來的思維方法及診療護理上的隨意性和盲目性，規(guī)范化的行為使護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或醫(yī)師指示后才為患者實施護理，而是有計劃、有預見地進行護理工作，提高了護患雙方行為的主動性、目的性和時間性。將神經外科、神經內科、神經介入、急救護理、監(jiān)護護理、神經康復整合，組成多學科一體化護理的網絡體系。各專業(yè)小組人員定期培訓，聯合查房，參加會診及病例討論，保證了護理診斷和護理方案的個體化和準確性，對減少早期死亡率、降低殘障程度和并發(fā)癥起到關鍵作用。同時，整合后技術優(yōu)勢互補、資源共享、協(xié)調作戰(zhàn)，避免患者因病情變化而輾轉于各科之間，減少不必要的診療環(huán)節(jié)。由于重組了醫(yī)療設備，人力資源共享，也減少了護理人員的浪費，提高了工作效率，降低了醫(yī)療資源成本。

注重重型顱腦損傷急救綠色通道的規(guī)范化，一系列的綜合配套和高效的運行體制，為搶救患者爭取了寶貴的時間;重癥監(jiān)護的精細化護理能根據患者傷后不同時期的護理重點進行認真全面的護理評估，嚴密細致的全面監(jiān)測和護理，能有效的避免和減少并發(fā)癥發(fā)生，及時為治療提供依據，而治療措施的時間、方法及準確性又關系到患者的生命安危及疾病的轉歸;在康復護理方面，現代康復理論認為，神經組織損傷后在功能上具有重組的能力和可塑性。而臨床早期行康復干預可加速腦側枝循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償，極大地發(fā)揮了腦的可塑性［5］，對急性重型顱腦損傷患者的功能恢復有明顯促進作用，同時能減少肺栓塞或心臟事件的發(fā)生率［6］，降低并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率。目前國際上一致強調顱腦外傷的康復治療應從急性期介入，即患者生命體征穩(wěn)定，特別是顱內壓持續(xù)24 h穩(wěn)定在2.7 kPa時即可進行［7］。

表1，表2結果示觀察組患者日常生活活動能力、GCS評分顯著高于對照組(均P＜0.05)，且護理并發(fā)癥及死亡率顯著低于對照組(P＜0.05)。由于有效地降低了患者的病殘程度，使患者日常生活能力明顯提高，增加了生存機會及回歸家庭和社會的可能性，同時減少了一些不必要的環(huán)節(jié)(如會診、結賬、轉科、手術準備)。觀察組平均住院時間少于對照組(P＜0.05)，所需的花費較對照組明顯減少，從而減輕了患者、家庭及社會的負擔。而護士主動細致的服務，規(guī)范的操作，熟練的技術，均使患者深深感受到護士對他的關心和尊重?；颊咴谧o理中感覺的關懷越深，對護理的滿意度越高，從而增強了患者的安全感及信任感，可明顯改善治療效果。

［1］ Nikolaus T，Jamour M.Effectivenss of special stroke units in treat ment of acute stroke［J］.Z Gerentol Geriatr，2000，33(2):96 －101.

［2］ 程小兵，孫海雙.影響重型顱腦損傷患者預后的顱外危險因素［J］.中原醫(yī)刊，2007，34(16):16 －17.

［3］ 李紅玲，郭 飛，王馬奎，等.32例中重型顱腦損傷患者綜合康復療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2002，24(4):226.

［4］ 王忠誠，趙元立.加強顱腦外傷臨床基礎研究 提倡規(guī)范化治療［J］.中華神經外科雜志，2001，17(3):133 －134.

［5］ Traversa R，Cicinelli P，Bassi A，et al，Mapping of moter cortical reorganization after stroke，A brain stimulation study with focal magnetic pulses［J］.Stroke，1997，28(1):110 － 117.

［6］ Ronning OM，Guldvog B.Stroke units versus general medical wards，I:twelve－and eighteen－month survival:a randomized，controlled trail［J］.Stroke，1998，29(1):58 － 62.

［7］ 羅 杰，陳永華，朱蘭高.顱腦外傷綜合康復治療的療效分析［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2006，29(2B):66 －68.