雷 燕 陳美蘭 馬 勇

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)已成為目前治療老年髖部骨折及其他髖關(guān)節(jié)功能障礙疾病的較為成熟的手段，在我國已基本得到普及。但由于老年人骨折疏松及全身各系統(tǒng)功能老化，術(shù)后較長時間的臥床，且常合并不同的基礎(chǔ)疾病，影響術(shù)后肢體功能的恢復［1］。因此，THR術(shù)后的康復日益受到重視。目前，在骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復鍛煉這一問題上，早期下地負重及康復鍛煉已成為一致認識，但對于非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復及下地負重鍛煉的時機選擇上仍存在疑義。我科在2007年1月～2009年7月針對80例非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者開始下地負重鍛煉時間及康復效果進行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組在我科行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且符合納入標準的患者80例，均為首次接受非骨水泥型THR的60歲及以上患者。手術(shù)適應(yīng)證明確。排除腫瘤、股骨上段劈裂或骨折、術(shù)中髖臼或股骨側(cè)有自體或異體骨移植，術(shù)前長期臥床或伴有嚴重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，翻修術(shù)及不接受本試驗者。將患者隨機分為早期負重組和對照組各40例。早期負重組男17例，女23例。平均年齡(64.47±3.65)歲。股骨頸骨折26例，股骨頭骨折9例，骨性關(guān)節(jié)炎5例。平均體重(66.33±9.58)kg。術(shù)前Harris評分平均(30.64±14.62)分;對照組男19例，女21例。平均年齡(64.53±4.14)歲。股骨頸骨折29例，股骨頭骨折5例，骨性關(guān)節(jié)炎6例。平均體重(66.52±8.66)kg。術(shù)前Harris評分平均(29.87±14.12)分。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均在靜脈－吸入全身復合麻醉下進行，采用改良后外側(cè)切口，所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。所用假體為德國Link公司和北京Plus外科植入物公司產(chǎn)品，有領(lǐng)型或無領(lǐng)型假體，柄上1/2或1/3為微孔表面。兩組患者術(shù)中證實假體穩(wěn)定，術(shù)后X線攝片顯示假體植入位置良好。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 康復訓練 兩組患者術(shù)后均常規(guī)進行康復訓練，方案:(1)股四頭肌靜力收縮運動。仰臥位，膝下墊1個紙卷，主動下壓膝關(guān)節(jié)，保持股四頭肌呈收縮狀態(tài)10 s，再放松，如此反復，20次/組，4組/d。(2)臀收縮運動。雙上肢舒適置于身體兩側(cè)，保持雙側(cè)臀部肌群呈收縮狀態(tài)10 s，再放松，如此反復，20次/組，4組/d。(3)踝關(guān)節(jié)背屈背伸運動。仰臥位，主動最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)及抗阻訓練。踝關(guān)節(jié)的活動對血流動力學的影響顯著，是預防靜脈血栓形成的措施之一。運動時避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋，每個動作保持10 s，重復20次/組，4組/d。(4)髕骨推移運動。仰臥位，推動髕骨上、下、左、右旋轉(zhuǎn)，重復20次/組，4組/d。(5)仰臥位直腿抬高運動(主動為主，被動為輔)。腿抬高在30°以內(nèi)，保持時間由15 s開始逐漸增加，10次/組，2～3組/d。(6)仰臥位屈髖屈膝運動。護士一手托患者膝下，一手托足跟，在不引起異常疼痛的情況下屈髖( ＜90°)，禁止內(nèi)收內(nèi)旋，10 次/組，3 ～4 組/d。(7)仰臥位患肢外展運動。兩腿間夾1個軟枕，主動夾腿內(nèi)收，每個動作保持10 s，重復20次/組，3～4組/d。(8)側(cè)臥位外展。翻身時護士協(xié)助進行，一手托患者臀部，一手托膝部，將患肢與身體同時轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿間墊上枕頭，禁止內(nèi)收內(nèi)旋，30 min/次，2～3次/d。

1.2.2.2 下地負重訓練方案

1.2.2.2.1 早期負重組 進行早期負重的康復治療，根據(jù)患者情況，于術(shù)后2～4 d在醫(yī)護人員的指導及幫助下，借助步行器或雙拐開始患肢部分早期負重訓練，根據(jù)耐受情況，逐步進行臥位到坐位－坐位到站位觸地訓練(拄拐，患肢不負重)－站位到行走訓練(拄拐，平地行走患肢逐漸負重)，大約1～2周后完全負重。

1.2.2.2.2 對照組 進行晚期負重的康復治療，依照傳統(tǒng)的負重限制，于術(shù)后第3周開始扶雙拐或借助步行器患肢部分負重，剛開始僅踮腳負重或負重不超過體重的10%，以后每日增加負重量，循序漸進，至術(shù)后6周改用手杖或單拐完全負重，第12周完全負重，要求患者使用雙拐6周以上，再改用單拐或手杖。

1.3 評價指標

1.3.1 Harris評分 術(shù)后1、3、6個月追蹤隨訪患者。評價標準采用Harris評分標準進行髖關(guān)節(jié)功能評定，評價項目包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、畸形4個方面，滿分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 放射學評定 患者術(shù)后1周、6個月拍攝X線片，并將兩組術(shù)后6個月X線片分別與術(shù)后1周時進行比較。具體根據(jù)Engh等［2，3］關(guān)于骨長入生物學固定假體的THR術(shù)后X線觀察法進行分析，主要觀察假體柄的穩(wěn)定指數(shù)和固定指數(shù)，包括微孔表面周圍的骨質(zhì)反應(yīng)和點接合，假體周圍X線透亮帶、皮質(zhì)指數(shù)、假體柄髓腔內(nèi)充填率、假體柄下沉及股骨矩的改變等。所有的放射學測量和評定均在骨科高年資教授指導下，由專人完成。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 于術(shù)后2周分別觀察統(tǒng)計兩組患者下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件，兩組患者術(shù)后Harris評分比較采用重復測量資料的方差分析，術(shù)后放射學評定分析、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用兩獨立樣本的χ2或校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后Harris評分比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后Harris評分比較(分，±s)

表1 兩組患者術(shù)后Harris評分比較(分，±s)

注:P＜0.05

組別 例數(shù) Harris 評分1個月 3個月 6個月早期負重組40 66.24±6.43 81.65±5.46 89.13±5.82對照組40 62.43±5.96 75.46±4.95 83.42±5.33

2.2 兩組患者術(shù)后X線攝片比較 術(shù)后6個月假體能保持穩(wěn)定，骨長入良好，未見假體感染、脫位及松動等表現(xiàn)。具體比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個月放射學評定分析比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

表3顯示，早期負重組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低(P＜0.05)。

3 討論

THR術(shù)的目的在于獲得一個無痛的、功能良好的髖關(guān)節(jié)，以解除患者病痛，改善其生存質(zhì)量。越來越多的研究［4－6］表明，使用非骨水泥假體固定后，長期隨訪取得了滿意的臨床結(jié)果。然而與置換假體材料的不斷改進、手術(shù)技術(shù)的進步和普及相比，非骨水泥型THR后的康復治療研究較少，不能適應(yīng)當前的外科發(fā)展，亟待深入的研究。

非骨水泥型THR術(shù)要求假體與骨組織完全匹配，假體表面設(shè)計成多孔狀，有利于骨組織長入孔隙內(nèi)，從而達到生物學固定的目的。傳統(tǒng)觀念認為非骨水泥固定型THR術(shù)后早期負重與活動可能增加關(guān)節(jié)的應(yīng)力，增加骨－假體界面之間的微動程度，抑制新生骨的長入或造成新生骨小梁斷裂，影響生物學固定過程的完成［7］。因此，Shih等［8］主張患者術(shù)后12周內(nèi)不負重或部分負重，以防止假體－骨界面間的過度活動。然而長時間部分負重明顯延長患者的康復過程，導致肢體功能恢復不良，而且術(shù)后患肢的長時間不負重將增加雙上肢及對側(cè)肢體的負荷，也會引起患肢肌肉的萎縮。隨著假體設(shè)計的進一步完善和固定技術(shù)的提高，國內(nèi)外諸多學者通過中長期臨床試驗隨訪結(jié)果證實，術(shù)后立即負重鍛煉是安全的，骨長入良好，并不影響臨床效果，且術(shù)后立即負重鍛煉能夠明顯減少術(shù)后物理治療的需要，顯著降低術(shù)后長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于老年患者的早期康復。筆者通過研究也同樣發(fā)現(xiàn)，非骨水泥型THR術(shù)后給予早期下地負重康復鍛煉，術(shù)后6個月假體能保持穩(wěn)定，骨長入良好，未見假體感染、脫位及松動等表現(xiàn)，且與對照組術(shù)后6個月的X線統(tǒng)計結(jié)果無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后根據(jù)患者不同情況盡早開始常規(guī)康復及下地負重鍛煉，隨訪1、3、6個月發(fā)現(xiàn)，早期負重組Harris評分均比對照組高，兩者相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且早期負重組有癥狀的下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率比對照組明顯降低(P＜0.05)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及康復治療的最終目的是為了最大限度地促進患者功能的恢復，提高日?；顒幽芰?，幫助患者盡快重返工作和社會。通過本次觀察，以及結(jié)合以往諸多學者的研究成果，筆者認為非骨水泥型THR術(shù)后可考慮指導患者立即下地負重開始功能康復鍛煉。然而，不能一味的追求康復效果而盲目施行。早期負重訓練要遵循個體化的原則，并非所有患者均能早期負重。非骨水泥型THR術(shù)后能否實施早期負重康復治療，需要考慮的因素有很多［9］，如患者的年齡、全身狀況、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后的肌力和關(guān)節(jié)活動度等情況，對術(shù)中植入假體的穩(wěn)定性(假體的安放是否合理、假體與髓腔的匹配程度等)、術(shù)中有無特殊處理(如截骨、自體骨或異體骨植入，或者導致股骨干骨裂或骨折等)、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡等情況要充分考慮和評估。對滿足條件、無風險的患者應(yīng)進行早期負重的康復治療，對不適合的患者仍要按照常規(guī)康復計劃，延遲負重以及進行相應(yīng)的康復治療。

［1］ 林紅珍，黃愛玲.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復訓練指導［J］.基層醫(yī)學論壇，2007，11(11B):994 －995.

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［3］ Engh CA，Massin P，SuthersKE.Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous － surfaced femoral components［J］.Clin Orthop Relat Res，1990，257:107 －128.

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［8］ Shih CH，Du YK，Lin YH，et al.Muscular recovery around the hip joint after total hip arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，302:115－120.

［9］ 劉 震，黃東鋒，卓大宏，等.非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的早期康復［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2006，21(4):314－317，321.