張玉芳 郭雪媚 莊錦屏

為了消除氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，重型顱腦損傷患者早期常行氣管切開(kāi)，但呼吸道的改路，喪失了對(duì)吸入氣體溫度和濕度的調(diào)節(jié)功能，直接吸入未經(jīng)加溫和濕化的氣體，可導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠不易咳出，從而加重呼吸道阻塞，易造成肺部感染［1］。為解決這一問(wèn)題，2008年5月～2010年12月我科采用人工鼻和密閉式吸痰聯(lián)合應(yīng)用代替上呼吸道的加溫濕化功能來(lái)進(jìn)行氣道管理，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科收治的重型顱腦損傷行氣管切開(kāi)患者80例，均無(wú)嚴(yán)重肺部疾患，其中男54例，女26例。年齡14～69歲，平均41.5歲。經(jīng)CT掃描診斷明確，腦挫裂傷14例，腦挫裂傷合并急性硬腦膜下血腫29例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫24例，硬腦膜下血腫合并顱底骨折13例。GCS≤5分47例，6～8分33例。

1.2 方法 按GCS評(píng)分相同搭配，將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、平均GCS評(píng)分及治療方法差異無(wú)顯著性。全部病例應(yīng)用進(jìn)口摻硅聚乙烯塑料氣管套管，氣管切開(kāi)術(shù)后均給予相同基礎(chǔ)護(hù)理。試驗(yàn)組于氣管切開(kāi)術(shù)畢回病房即在氣管套管外口接一次性使用吸濕冷凝加濕器(人工鼻)再接密閉式吸痰管，采用密閉式吸痰。人工鼻24 h更換1次，如有污染隨時(shí)更換。密閉式吸痰管72 h更換1次。對(duì)照組應(yīng)用微量注射泵持續(xù)推注生理鹽水濕化氣道5～10 ml/h，必要時(shí)采用一次性吸痰管吸痰。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者刺激性咳嗽、氣道阻塞及肺部感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者剌激性咳嗽、氣道阻塞和肺部感染發(fā)生率比較 例(%)

表1顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組剌激性咳嗽發(fā)生率比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組人工氣道阻塞和肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 氣道內(nèi)滴注生理鹽水無(wú)法達(dá)到稀釋痰液和清除分泌物的效果 氣管切開(kāi)術(shù)解決了通氣及吸痰問(wèn)題，但失去了鼻腔及咽喉部的生理濕化功能，患者易出現(xiàn)濕化不足，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，增加了排痰困難及機(jī)體缺氧，導(dǎo)致分泌物積聚及呼吸道抵抗力下降，增加了肺部感染幾率。臨床上常采用往氣道內(nèi)滴注生理鹽水的方法稀釋痰液。但是King等［2］的研究證明生理鹽水和分泌物即使在實(shí)驗(yàn)室充分搖動(dòng)，兩者也根本不能混合。研究指出當(dāng)一定量的鹽水進(jìn)入氣道時(shí)，會(huì)引起患者刺激性咳嗽，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入氣道和肺，從而促使痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺。由此可見(jiàn)氣管內(nèi)滴注生理鹽水沒(méi)有提高清除分泌物的效果。所以對(duì)照組患者當(dāng)持續(xù)濕化量達(dá)到10 ml/h時(shí)，常出現(xiàn)剌激性咳嗽，痰液呈泡沫水樣，且常從氣管套管外口溢出，這種情況表面上是提示濕化過(guò)度，必須調(diào)低濕化量，經(jīng)常不得不把濕化量調(diào)為5～8 ml/h才不會(huì)出現(xiàn)上述情況，但實(shí)際上這樣一來(lái)，24 h濕化量還不足200 ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于氣管切開(kāi)后呼吸道每天所丟失的水分。由于濕化不足，深部痰液難于咳出，細(xì)支氣管被分泌物堵塞，分泌物積聚于支氣管和肺內(nèi)，細(xì)菌繁殖導(dǎo)致肺部感染［3］。

3.2 人工鼻和密閉式吸痰聯(lián)合應(yīng)用于氣管切開(kāi)患者氣道管理的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 為氣道提供適宜的溫濕度，減少并發(fā)癥的發(fā)生 人工鼻是采用醫(yī)用高分子材料制造，其中的聚氨酯海綿，能吸收患者呼出的水分和熱量，在吸入的氣體通過(guò)人工鼻時(shí)，把水分和熱量帶回到氣道中，使其溫度、濕度接近生理需求，大大減少由于濕化不足引起的并發(fā)癥。試驗(yàn)組氣道阻塞發(fā)生率為0，顯著低于對(duì)照組。密閉式吸痰管遠(yuǎn)端柔軟易彎曲，尖端經(jīng)過(guò)軟化處理，吸痰時(shí)減少對(duì)氣管黏膜的剌激，兩者聯(lián)合使用提高了患者的舒適度，減少刺激性咳嗽、血氧下降等并發(fā)癥的發(fā)生。試驗(yàn)組剌激性咳嗽發(fā)生率(2.5%)明顯低于對(duì)照組(22.5%)。這對(duì)于保證重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓穩(wěn)定，提高治愈率影響很大。

3.2.2 提供密閉環(huán)境，降低肺部感染的發(fā)生率 人工鼻能過(guò)濾細(xì)菌、微粒，增加了吸入氣體的潔凈度，密閉式吸痰管有完整的密閉性，兩者合用，減少了外部細(xì)菌的侵入，因而痰液分泌量減少，從而降低了肺部感染發(fā)生率。試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率為20%，對(duì)照組為65%，兩者比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染多在傷后3 d內(nèi)出現(xiàn)［4］，發(fā)生率為 64.06%，其中病死率為 28.13%［5］，本研究試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率只有20%，對(duì)于降低重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者的病死率尤其重要。

3.2.3 人工氣道各環(huán)節(jié)緊密銜接，減少交叉感染，也降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì) 密閉式吸痰管、人工鼻和氣管套管三者銜接緊密，患者翻身不易脫落，咳嗽或吸痰時(shí)痰液不會(huì)四濺，避免污染醫(yī)護(hù)人員的眼、手、衣服及床單位，能有效防止同病室患者之間交叉感染，也降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。

3.2.4 減少操作環(huán)節(jié)，減輕護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度 由于人工鼻未被污染時(shí)只需24 h更換1次，密閉式吸痰管72 h內(nèi)可連續(xù)反復(fù)多次使用，使吸痰操作更加簡(jiǎn)單、方便、省時(shí)，也減少氣道內(nèi)滴液環(huán)節(jié)，從而減輕了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。

3.3 人工鼻和密閉式吸痰聯(lián)合應(yīng)用于氣道管理的局限性雖然人工鼻具有濾過(guò)細(xì)菌和保水、保熱等優(yōu)點(diǎn)，但并不適合所有氣管切開(kāi)患者。首先由于氣管套管連接人工鼻后氣道相對(duì)封閉，易因分泌物的附著造成人工鼻阻塞，引起血氧飽和度下降，人為造成患者缺氧，所以氣道分泌物多而稀薄，且咳嗽反射強(qiáng)烈的患者不宜應(yīng)用;其次因其氣道阻力增加，對(duì)小兒、嚴(yán)重肺功能不全等不能耐受通路中阻力增加者禁用。再者由于密閉式吸痰管的旋轉(zhuǎn)幅度受限制，吸痰部位比較固定，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)痰液難吸凈現(xiàn)象。因此，兩者在聯(lián)合使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律、頻率、血氧飽和度及心率等，注意有無(wú)缺氧和窒息表現(xiàn)等，當(dāng)人工鼻被痰液浸濕或阻塞時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

本組研究表明，人工鼻和密閉式吸痰聯(lián)合應(yīng)用為氣道提供了更加密閉的環(huán)境和適宜的溫濕度，減少了外源性感染、交叉感染的機(jī)會(huì)，也降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。同時(shí)減少操作環(huán)節(jié)，減輕了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 葉蝶蓮，韓月明，賴慧晶.人工鼻在人工氣道患者中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11(1):66 －67.

［2］ King M，Zahm JH，Pierrot D.The role of mucus gel viscosity，spinnability，and adhesive properties in clearance by simulated cough［J］.Biorheology，1998，26(4):737 －745.

［3］ 李 鋼，李保東.早期氣管切開(kāi)對(duì)防治重型顱腦損傷術(shù)后肺部感染的作用［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5(2):10.

［4］ 王光綠，潘明遠(yuǎn).早期氣管切開(kāi)對(duì)重型顱腦損傷患者肺部感染及預(yù)后的影響［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(10):7366.

［5］ 陸海燕，劉薇群.氣管切開(kāi)術(shù)后預(yù)防肺部感染的護(hù)理進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2010，10(5):81.