劉風(fēng)俠 張瑞麗 李慧娟 王春燕 劉紅軍

惡性腫瘤是當(dāng)前危害人類健康的主要疾病之一。我國(guó)每年癌癥的發(fā)病人數(shù)約為200萬，死于癌癥的人數(shù)超過140萬，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，癌癥已成為威脅人類健康的頭號(hào)殺手，是本世紀(jì)人類面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一［1］。癌癥給患者的身心健康造成極大的威脅，對(duì)于患者來說是嚴(yán)重的心理應(yīng)激事件，患者承受疾病折磨，且有可能失去自己的生命，其心理痛苦可想而知。目前，醫(yī)學(xué)界雖然在手術(shù)、化療、放療等領(lǐng)域取得了很大進(jìn)展，但在心理社會(huì)干預(yù)方面的研究還較為滯后。如何幫助癌癥患者減輕心理負(fù)擔(dān)，擺脫情緒困擾，改善生活質(zhì)量，是腫瘤、精神、心理等學(xué)科需要重視的問題之一。

1 應(yīng)激

應(yīng)激(stress)是加拿大學(xué)者塞里(Selye H)于1936年提出的，是所有生物對(duì)緊張性事件的適應(yīng)性反應(yīng)，不管是負(fù)性的還是正性的事件，都可以引起機(jī)體相應(yīng)的行為和生理變化，下丘腦－垂體－腎上腺軸的激活及其引起的一系列變化是應(yīng)激反應(yīng)的最重要特征［2］。應(yīng)激不是刺激，而是由于各種刺激作用于機(jī)體后產(chǎn)生的一種反應(yīng)，是一種生理的緊張狀態(tài)。應(yīng)激是個(gè)體面臨或察覺(認(rèn)知、評(píng)價(jià))到環(huán)境變化(應(yīng)激源stressor)對(duì)機(jī)體有威脅或挑戰(zhàn)時(shí)做出適應(yīng)和應(yīng)付的過程［3］

2 應(yīng)激系統(tǒng)模型(model of psychological stress system)

應(yīng)激不僅僅是從生活事件到機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的“過程”。依照“過程論”理論，生活事件是“應(yīng)激源”，也就是說，癌癥患者診斷是“應(yīng)激源”，不同患者對(duì)其可以做出不同的認(rèn)知評(píng)價(jià)，不同的評(píng)價(jià)結(jié)果趨向于采用不同的應(yīng)對(duì)方式，從而也會(huì)有不同的反應(yīng)結(jié)果［4］。但反過來，上述因素也會(huì)影響事件本身，對(duì)事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持等作為“過程論”的“中間因素”，同樣也受其他各種因素的互相影響和制約，可以是“原因”，也可以是“結(jié)果”。因此，心理應(yīng)激(或者壓力)不僅僅是簡(jiǎn)單的因―果或刺激―反應(yīng)過程，其實(shí)是多因素相互作用的系統(tǒng)。

機(jī)體的應(yīng)激是一個(gè)過程，“應(yīng)激作用過程”總體上反映了各種應(yīng)激因素作用機(jī)體，最終導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)同樣反過來影響對(duì)生活事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等其它各種因素。這種作用形成循環(huán)，構(gòu)成應(yīng)激系統(tǒng)模型(見圖1)。

圖1 心理應(yīng)激系統(tǒng)模型

3 癌癥患者心理應(yīng)激系統(tǒng)模型的基本特征

癌癥診斷與治療是嚴(yán)重心理應(yīng)激事件，在診斷和治療的過程中，心理應(yīng)激給患者的治療和康復(fù)帶來影響，如果患者不能克服心理障礙，其免疫系統(tǒng)會(huì)受到影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，那些有心理矛盾、悲觀失望、壓抑、憤怒的癌癥患者不利于癌癥治療和以后的生存。癌癥患者心理應(yīng)激系統(tǒng)模型具有一些最基本的特征。

3.1 癌癥患者心理應(yīng)激受多因素影響 作為具有生物、社會(huì)屬性的人，不論是健康或者疾病狀態(tài)，本質(zhì)上都是處于一個(gè)多因素的系統(tǒng)之中。對(duì)于癌癥患者來說，它也是多因素作用的過程，這種過程形成一種循環(huán)。癌癥診斷是意外生活事件，患者震驚、否認(rèn)，患者的心身反應(yīng)包括焦慮、抑郁、悲觀、失望?；颊叩恼J(rèn)知(如何認(rèn)識(shí)疾病)、社會(huì)支持(家庭的支持、朋友的關(guān)愛)、患者的應(yīng)對(duì)措施(積極治療、消極退縮)，這一系列因素共同作用于患者，相互影響。

3.2 癌癥患者心理應(yīng)激因素相互關(guān)聯(lián) 患者的各應(yīng)激因素之間均處于互為因果狀態(tài)，其中的每一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)變化，將可能影響到整個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，且易形成良性或惡性循環(huán)。個(gè)體通過自己的感受及對(duì)事件的判斷，往往只是系統(tǒng)中的某一部分因素之間的因果關(guān)系，而不是全部的現(xiàn)象。

3.3 癌癥患者心理應(yīng)激認(rèn)知評(píng)價(jià)是關(guān)鍵因素 認(rèn)知應(yīng)激理論強(qiáng)調(diào)認(rèn)知因素在生活事件到應(yīng)激反應(yīng)過程中所起的關(guān)鍵作用。在臨床工作中，無論是癌癥患者對(duì)自身健康問題的判斷和癥狀報(bào)告，還是患者對(duì)于大多數(shù)心理干預(yù)技術(shù)的接受、理解和執(zhí)行程度，患者的認(rèn)知都起了關(guān)鍵作用。患者所報(bào)告的各種問題和原因，都是其認(rèn)知活動(dòng)的結(jié)果。在他人看來某些明顯屬于“認(rèn)知偏差”，但患者本人依據(jù)自己的認(rèn)知方式、自身體驗(yàn)，有時(shí)雖然也知道一些想法不對(duì)，但卻無法說服自己加以克服。在實(shí)施心理干預(yù)過程中，不論是心理指導(dǎo)的認(rèn)知教育，還是認(rèn)知治療的糾正“認(rèn)知偏差”，最終也都是需要通過患者的認(rèn)知加工過程來實(shí)現(xiàn)。

3.4 患者人格特征是重要因素 人格因素在系統(tǒng)是否失衡中起重要作用，包括性格、脾氣、習(xí)慣、觀念等，其中觀念上的問題往往更值得注意，它影響認(rèn)知(如認(rèn)知治療中的“認(rèn)知偏差”，無論患者多么聰明，對(duì)心理問題也奈何不得)，直接或間接影響其他應(yīng)激因素。癌癥患者應(yīng)激系統(tǒng)處于平衡時(shí)，這種人格特質(zhì)會(huì)促使應(yīng)激系統(tǒng)中各因素互相作用，出現(xiàn)良性循環(huán)，認(rèn)知、積極應(yīng)對(duì)、心身平和，一旦誘發(fā)了平衡失調(diào)，就會(huì)加劇因素間的惡性循環(huán)，導(dǎo)致認(rèn)知偏執(zhí)、消極應(yīng)對(duì)，出現(xiàn)心身癥狀。

4 癌癥患者的應(yīng)激障礙

應(yīng)激障礙是臨床上一種常見的心理障礙，它與劇烈的應(yīng)激事件密切相關(guān)。癌癥診斷這一事件，給患者的身心帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷，干擾了其身心的正?；顒?dòng)。Eriksno這樣描述心理創(chuàng)傷的影響:“突然地重?fù)粢粋€(gè)人的心靈，摧毀了其防線，使之無法對(duì)打擊作出有效的反應(yīng)［5］。為描述人們暴露于創(chuàng)傷事件后最初一個(gè)月內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)(American Psychiatric Association)于1994年在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4 版(Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders，DSM－IV)中引入了急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)的概念，并確定了ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，ASD是一種精神障礙，其癥狀主要表現(xiàn)為分離、再歷、回避和過度警覺［7］。具體地說，分離包括麻木、意識(shí)渙散、人格解體、現(xiàn)實(shí)感喪失、分裂性遺忘;再歷包括與創(chuàng)傷事件相關(guān)的想象、思考或悲痛的再次出現(xiàn);回避指對(duì)創(chuàng)傷事件相關(guān)的情感、地點(diǎn)或思考等的回避;過度警覺指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力難以集中。當(dāng)人們對(duì)創(chuàng)傷事件的反應(yīng)同時(shí)滿足下述幾個(gè)條件時(shí)，在臨床上就可以被診斷為ASD:暴露于創(chuàng)傷事件并伴隨強(qiáng)烈的恐懼、無助或厭惡感;至少存在3種分離癥狀或至少存在1種再歷癥狀;明顯的回避;明顯的過度警覺;持續(xù)時(shí)間為2天到1個(gè)月，即為急性應(yīng)激障礙。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)［8］是指由于災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖事件、疾病等引起的巨大痛苦或驚嚇導(dǎo)致的精神、身心癥狀持續(xù)存在的狀態(tài)。過去認(rèn)為這樣的癥狀屬于精神反應(yīng)的范疇，即一般認(rèn)為是由于緊張?jiān)斐傻囊粫r(shí)性精神障礙，隨著環(huán)境改變或時(shí)間的流逝，病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)或得以自然解決［9］。

癌癥患者的疾病歷程是一動(dòng)態(tài)的、系統(tǒng)的過程，顧健人［10］教授指出，“要用系統(tǒng)性疾病的觀念認(rèn)識(shí)癌癥”。癌癥患者的確診以及以后的一系列的治療都處于一種動(dòng)態(tài)的過程中，患者在此種應(yīng)激情況下，處理得當(dāng)，積極進(jìn)行治療，是一種在疾病狀況下的穩(wěn)態(tài);處理不當(dāng)，應(yīng)激障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的出現(xiàn)，就處于一種疾病情況下的不穩(wěn)定狀態(tài)。機(jī)體通過神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三大網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維持著機(jī)體的穩(wěn)態(tài)和平衡。惡性腫瘤對(duì)患者造成的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫網(wǎng)絡(luò)對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的失衡，反過來這種紊亂又會(huì)加重或促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，形成一個(gè)惡性循環(huán)。該網(wǎng)絡(luò)的紊亂與許多因素有關(guān)，說明惡性腫瘤不是獨(dú)立于機(jī)體之外單純的局部性疾病，它具有系統(tǒng)疾病性。癌癥是一個(gè)全身性、系統(tǒng)性疾病。癌癥是一個(gè)以局部組織異常增長(zhǎng)為特征的系統(tǒng)性疾病，癌癥應(yīng)激造成神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫網(wǎng)絡(luò)的紊亂，引起機(jī)體的穩(wěn)態(tài)和內(nèi)環(huán)境的失衡，是促進(jìn)癌癥發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一。

5 癌癥患者的心理應(yīng)激和生理應(yīng)激

惡性腫瘤患者的應(yīng)激反應(yīng)常表現(xiàn)為緊張、焦慮和恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)和生理應(yīng)激指標(biāo)的變化［11］。應(yīng)激刺激作用于人體時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激信息接受、整合、傳遞至下丘腦，下丘腦一方面通過交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)［12］，釋放大量?jī)翰璺影?。另一方面，下丘腦分泌的神經(jīng)激素可興奮垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，廣泛影響體內(nèi)各系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂。生理應(yīng)激反應(yīng)可造成機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的變化［13］，使機(jī)體原本穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境遭到破壞，包括神經(jīng)系統(tǒng)生化、生理指標(biāo)的改變。急性應(yīng)激反應(yīng)期間，交感神經(jīng)活動(dòng)加劇，表現(xiàn)為脈搏加快、收縮壓升高;血清腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)啡肽等水平均有增加;唾液腎上腺皮質(zhì)激素水平增高;唾液及尿兒茶酚胺代謝物高香草酸(HAV)增高［14］。血清甲狀腺激素T3、T4增高與過度警覺癥狀有關(guān)。內(nèi)啡肽系統(tǒng)代謝紊亂，導(dǎo)致意識(shí)分離，故患者易發(fā)生自傷、輕生等意外事件。亦有研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭［15］，可損害癌癥患者的細(xì)胞免疫功能。

6 小結(jié)

總之，癌癥患者心理應(yīng)激與生理應(yīng)激同時(shí)存在，并相互作用，共同影響機(jī)體的免疫功能。目前認(rèn)為，應(yīng)激引起免疫抑制的機(jī)制主要與下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)、細(xì)胞因子、阿片肽和T細(xì)胞信號(hào)分子、C－反應(yīng)蛋白、熱休克蛋白70等有關(guān)［16］。盡管心理應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)要比生理傷害引起的反應(yīng)小，但是由于心理應(yīng)激在開始就出現(xiàn)，而且能持續(xù)到生理反應(yīng)衰減后的很長(zhǎng)一段時(shí)間，因此，治療和緩解因應(yīng)激引起的心理憂傷與焦慮、抑郁同樣是非常重要的，在工作中，了解應(yīng)激系統(tǒng)模型，緩解患者的心理壓力，減輕其心理痛苦，不僅能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，而且能改善患者的生存質(zhì)量。

［1］ 2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.1995～2008年居民主要死亡率及構(gòu)成.衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year.2009/t－10.htm.

［2］ 蔡偉雄，楊德森.應(yīng)激與海馬［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2002，2(18):48 －51.

［3］ 劉永學(xué)，高 月.應(yīng)激研究進(jìn)展［J］.中國(guó)病理生理雜志，2002，18(2):218－222.

［4］ 彭肇平，邱一華.手術(shù)應(yīng)激與免疫抑制［J］.生理科學(xué)進(jìn)展，2006，37(1):31 －36.

［5］ 杜建政.急性應(yīng)激障礙ASD研究述評(píng)［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2009，17(3):482－488.

［6］ Diagnostic and statistical manual of mental disorders(4th).American Psychiatric Association［D］.Washington，2003.

［7］ Gore F，Gill M，Koopman C.A review of acute stress reactions among victims of violence:implications for early intervention［J］.Aggression and Violent Behavior，1999，4(3):293 － 306.

［8］ Richard A，Bryant RA，Harvey AG.Initial post－traumatic stress responses following mot or vehicle accidents［J］.Trauma Stress，1996，9(2):223－234.

［9］ Kajdaniuk D，Marek B，Swietochowska E，et al.Is positive correlation between cortisol and met－enkephalin concentration in blood of women with breast cancer a reaction to stress before chemotherapy administration［J］.Pathophysiology，2000，7(1):47 －51.

［10］ 顧健人，楊勝利.要用系統(tǒng)性疾病的觀念重新認(rèn)識(shí)癌癥［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(8):505 －507.

［11］ 李歡歡.急性生理應(yīng)激對(duì)大鼠的行為及腦神經(jīng)顆粒素磷酸化水平的影響［J］.心理學(xué)報(bào)，2007，39(4):648 －655.

［12］ David S，Janine GD，Barr T，et al.Stress sensitivity in metastatic breast cancer:Analysis of hypothalamic－pituitary－adrenal axis function［J］.Psychoneuroendocrinology，2006，31(10):1231 －1244.

［13］ 李歡歡.不同應(yīng)激范式對(duì)大鼠行為和腦神經(jīng)顆粒素含量的影響［J］.心理學(xué)報(bào)，2005，37(6):839 －844.

［14］ 李歡歡.急性情緒應(yīng)激對(duì)大鼠行為和腦神經(jīng)顆粒素磷酸化水平的影響［J］.心理學(xué)報(bào)，2006，38(4):576－582.

［15］ Fortes C，F(xiàn)archi S，F(xiàn)orastiere F，et al.Depressive symptoms lead to impaired cellular immune esponse［J］.Psychotherapy and Psychosomatics，2003，72(5):253 －260.

［16］ Pereira DB，Sannes T，Dodd SM，et al.Life stress，negative mood states，and antibodies to heat shock protein 70 in endometrial cancer［J］.Brain，Behavior，and Immunity，2009，8(2):210 －213.