楊 泉 陳紅宇 李 瑛 張彥超 劉 麗

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，其治療應根據不同的時期進行藥物、激光或手術治療。藥物治療僅為輔助治療，至今尚無一種藥物能有效控制DR的發(fā)展。根本的治療在于早期控制血糖和全身相關因素，如血壓、血脂、腎功能、飲食控制等［1］。控制飲食是DR的基本療法，本文通過對134例DR患者進行飲食治療的健康教育，觀察隨訪其干預效應，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2005年10月～2008年10月在本院內分泌科及眼科住院的134例DR患者為研究對象。其中男58例，女76例。1型糖尿病4例，2型糖尿病130例。年齡32～83歲，平均(56.22±11.92)歲。病程1周～30年，平均(8.49±5.90)年。文化程度:大專以上19例，中專20例，高中23例，初中72例。職業(yè):工人35例，農民22例，干部36例，其他41例。包括非增殖型視網膜病變118例，其中I期66例，II期29例，III期23例;增殖型視網膜病變16例，均為IV期。住院1～26 d，平均住院(10.22±3.59)d。付費方式:自費59例，醫(yī)保75例。合并白內障22例，高血壓病68例，冠心病17例，膽結石19例，糖尿病神經病變31例，糖尿病腎病28例。糖尿病診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標準［2］。DR均經過眼科醫(yī)師擴瞳眼底鏡檢查，部分行眼底熒光造影后確診，均符合1985年全國第三屆眼科會議DR診斷標準。分為6期［3］，I～Ⅲ期為背景性 DR，Ⅳ ～Ⅵ期為增殖性 DR。血壓(BP)采用汞柱血壓計測量，按1999年WHO高血壓診斷標準，BP≥140/90 mmHg 診斷為高血壓［4］。

1.2 方法

1.2.1 調查問卷 參考相關文獻［1－6］，經過多名專家評議認可，自設糖尿病視網膜病變患者飲食治療行為改變調查評價問卷。內容包括:規(guī)律進餐、少食多餐、每日進食的總熱量、主副食攝入量、三大營養(yǎng)素的比例、飲食結構及數量等。

1.2.2 資料收集方法 量表由4名主管護師及以上職稱作為具體實施的研究者，按照統(tǒng)一的方法進行資料收集，其中3名內分泌科的護士具有市級糖尿病?？谱o士資格，眼科1名護士通過內分泌科的專科護士培訓且考核合格。研究者通過與患者面對面傾聽、交談、體格檢查等方式收集相關資料信息。查閱住院病歷收集患者一般資料及并發(fā)癥狀況，空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(P 2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓(BP)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、膽固醇(TC)、尿微量白蛋白(UAb)、體質指數(BMI)及眼底等檢查結果。通過資料的收集，評估患者病情、疾病知識、學習能力等。教育前及1年健康教育結束后，采用糖尿病視網膜病變患者飲食行為改變調查評價表分別進行調查評價。

1.2.3 健康教育的組織和實施 研究者為DR患者專門設計了一份疾病健康檔案，為參與本研究的每例DR患者建檔，其中糖尿病視網膜病變患者飲食治療行為改變調查評價問卷是疾病健康檔案中的一部分。為了確保健康教育的有效性及連續(xù)性，研究者按01～04號編號，患者按照入院先后順序建檔編為001～144號，共144例，研究者對患者按編號順序輪流對應管理，每位研究者分別負責36例DR患者為期1年的健康教育。為提高患者接受教育的依從性，研究者與患者及家屬建立了良好的關系，開通聯(lián)系方式，便于隨訪或咨詢，在接受隨訪時免費為患者提供健康教育及BP、FPG、P2hPG、體重的檢測、專家診療。住院期間健康教育在病房完成，出院后研究者根據患者應回訪的時間，每次預約3～4例患者于每周一、三、五的上午在健康教育室進行。健康教育內容包括飲食指導、運動治療、藥物治療、胰島素筆的使用方法、糖尿病的自我監(jiān)測、血糖儀的使用方法、糖尿病足部護理、糖尿病視網膜病變相關知識的教育以及心理護理等。研究者根據健康檔案收集的最初資料作為0次教育結果記錄，并在分析結果后，針對患者及家屬關心的問題進行教育和具體措施的指導，然后分別在患者出院前及出院后每3個月接受隨訪檢查及評估，提出下一階段自我管理目標及措施。每例患者接受健康教育共5次，時間約10 h，持續(xù)1年，期間因各種原因脫落10例患者，有效病例數為134例，占總病例數的93%。

1.2.4 控制達標標準 根據2007年中國T2DM防治指南的控制標準:FPG 4.4～6.1 mmol/L;P 2 h PG 4.4～8.0 mmol/L;HbA1c＜6.5%;BP＜130/80 mmHg;TG＜1.5 mmol/L;HDL＞1.0 mmol/L;TC＜4.5 mmol/L;BMI根據《中國成人超重和肥胖癥預防和控制指南》推薦:BMI＜18.5kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.3 統(tǒng)計學處理 以Epi Data 3.1軟件對數據進行匯總整理，SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用配對t檢驗進行比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 134例糖尿病視網膜病變患者教育前和教育1年后飲食行為改變比較 教育后DR患者合理進食糖尿病飲食的人數高于教育前的人數，與教育前相比較有顯著差異(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 134例DR患者教育前和教育1年后BP、BMI、UAb及脂代謝指標比較 教育后DR患者BP、TG及HDL達標人數較教育前多，教育后UAb異常人數比教育前少，具有顯著性差異(P＜0.05);教育前后BMI和TC達標人數比較無顯著性差異(P ＞0.05)，詳見表2。

2.3 134例DR患者教育前和教育1年后糖代謝指標比較教育后DR患者的FPG、P 2 hPG及HbA1c值均低于教育前，與教育前相比較具有顯著性差異(P＜0.05)，詳見表3。

表1 134例糖尿病視網膜病變患者教育前和教育1年后飲食行為改變調查評價表 例(%)

表2 134例DR患者教育前和教育1年后BP、BMI、UAb及脂代謝指標比較 例(%)

表3 134例DR患者教育前和教育1年后糖代謝指標比較(±s)

表3 134例DR患者教育前和教育1年后糖代謝指標比較(±s)

項目FPG(mmol/L)P 2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)教育前教育1年后10.13±4.27 18.29±5.60 9.82±2.53 7.52±1.57 11.18±1.40 7.54±0.73 t值P 5.29 10.45 6.04值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 健康教育對改變DR患者飲食行為的必要性 糖尿病飲食治療被公認為是治療DR的一項基礎治療，對DR患者而言無論病情輕重，無論使用何種藥物治療，均應長期堅持飲食控制，科學合理的飲食治療是實現(xiàn)患者自身有效控制的基礎［5］。表1可以看出，教育前41.05%的DR患者主食攝入不合理;50%以上的DR患者未做到合理進食蛋白質類食物;58.21%的DR患者未做到合理進食油脂類食物;50%的DR患者每天進餐次數不合理;本研究中共58例男性患者均吸煙，1 d吸煙超過20支的患者有34例，占總人數的25.37%，占男性患者人數的58.62%;由此可見DR患者無論是在規(guī)律進餐方面還是在平衡膳食方面都存在很多不合理的地方，所以說對DR患者實施飲食教育干預是非常必要的。

3.2 健康教育對DR患者飲食行為改變的有效性 DR是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，對DR患者普及科學的飲食知識，能延緩DR的進展。本研究表1顯示，通過健康教育，DR患者的每天進餐次數，加餐的時間、種類及量，平衡膳食，戒煙，限酒等方面比較均有明顯改善(P＜0.05)。本研究中研究者為每例DR患者建立一份疾病健康檔案，通過對DR患者資料的收集，評估患者病情、疾病知識、學習能力。根據患者的合并癥、并發(fā)癥、身高、體重初步算出患者飲食結構及各種營養(yǎng)成分的量［6］。根據對患者飲食評估的狀況逐一進行糾正、講解，特別是不正確的地方重點教育及特殊記載在飲食行為改變相應欄目中，以備下次教育時作為重點評價內容。在每次教育時每當護士詢問患者以前不良的飲食習慣現(xiàn)在是否改掉時，所有的患者都非常感動，認為護士特別關心他，連一些小的、不好的飲食細節(jié)都記得如此清楚，如果再不改掉這些壞毛病就有對不起護士的感覺，因此患者依從性特別好。由此可見健康教育有效改變了DR患者的飲食行為。同時患者認為有專門的護士幫助管理自己的疾病非常高興，建立了良好的護患關系，平時生活中細節(jié)方面的問題患者經常是打電話詢問護士，在咨詢過程中，當患者的問題得到解決，改變了不良的飲食習慣，各種不良癥狀及代謝指標有所改善時，作為教育護士也非常有成就感，工作時樂此不疲，因此有效的健康教育不僅改變了DR患者的飲食行為，同時提高了DR患者對護士的信任度，密切了護患關系，提高了護士的自我價值。

3.3 健康教育能改善DR患者的血壓、糖代謝及脂代謝狀況對于已經發(fā)生的DR，治療難以完全逆轉，嚴格控制血糖、血壓、血脂、戒煙對于預防和延緩眼部并發(fā)癥的進展有著極其重要的意義［7］。有研究顯示［8］，通過對 DR患者進行早期的健康教育，能有效地增強患者的自我管理意識，對改善患者代謝、減少醫(yī)療開支、降低失明風險、提高患者生存質量起著極其重要的作用。研究者通過健康教育使患者明白了健康的行為才能帶來健康的身體，從而養(yǎng)成良好的生活習慣，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，科學進食、堅持運動、按時用藥，及時對合并癥、并發(fā)癥及血糖進行監(jiān)測。由表2和表3可以看出，教育前后DR患者的糖代謝指標、BP、TG、HDL、UAb等明顯改善(P＜0.05)。由此可見健康教育對DR患者起到了輔助治療的作用。但教育前后BMI和TC達標人數比較無顯著性差異(P＞0.05)，分析原因可能與觀察時間太短有一定的關系，另本研究中有68.5%的患者期間使用了胰島素治療，39.6%的患者接受激光治療后影響了運動治療，對減輕體重有一定的影響。如何解決這些矛盾，在短時間內使DR患者的BMI和TC達標，給醫(yī)務工作者提出了新的挑戰(zhàn)。

［1］ 張承芬，張惠蓉主編.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:54－55.

［2］ 錢榮立.關于糖尿病的新診斷標準與分型［J］.中國糖尿病雜志，2000，8(1):5 －6.

［3］ 隋國良，葛在香，董硯虎.糖尿病視網膜病變的發(fā)病機制及其防治研究進展［J］.國外醫(yī)學內科學分冊，2000，27(3):119 －122.

［4］ 《中國循環(huán)雜志》編輯部.關于高血壓新診斷標準的應用［J］.中國循環(huán)雜志，2001，16(2):150.

［5］ 范麗鳳，欒秀香，鄭亞光，等.個體化飲食教育對糖尿病患者的干預效應［J］.中國糖尿病雜志，2006，14(2):123 －125.

［6］ 尤黎明，吳 瑛主編.內科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:418－423.

［7］ 李 玲，鄒大進.糖尿病眼?。跩］.臨床內科雜志，2010，27(3):151－154.

［8］ 黃佩霞.糖尿病視網膜病變的護理研究進展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6(4):193 －195.