徐蘭娟 李保林

鄭州市中心醫(yī)院ICU 鄭州 450007

重度顱腦損傷患者大多存在重度意識障礙，短期內(nèi)難以完全清醒，常因多種原因?qū)е潞粑拦Ｗ瑁杞?jīng)皮氣管切開以保證呼吸道通暢、改善通氣、防止窒息，因而，重度顱腦損傷患者應(yīng)早期行氣管切開［1－2］。目前臨床上對氣管切開時機并沒有統(tǒng)一的標準，大多是根據(jù)臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗及患者具體情況而定。本文回顧性分析2007－05－2011－05我院收治的127例老年重度顱腦損傷患者行經(jīng)皮擴張氣管切開（percutaneous tracheotomy，PCT）的臨床資料，探討切開時機以及其對老年重度顱腦損傷患者短期及長期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本組127例，男70例，女57例；年齡65～92歲，平均（75±0.5）歲。入院時所有患者GCS評分3～8分。入選患者皆符合以下條件：（1）GCS評分≤8分；（2）昏迷72h以上；（3）發(fā)病前無呼吸道、肺部疾病史；（4）入院時經(jīng)頭顱CT證實為重度顱腦損傷；（5）年齡＞65歲。將127例患者按氣管切開時間（≤5d，＞5d）分為A、B 2組，A組58例，B組69例。

1.2氣管切開方法所有患者均由熟悉手術(shù)步驟的醫(yī)師施行PCT。PCT所用器材為英國Portex氣管切開套材，手術(shù)操作按說明書及文獻所示操作［3］。所有氣管切開手術(shù)均在ICU或手術(shù)室監(jiān)護條件下進行，給予1%利多卡因局部麻醉和2%利多卡因氣管內(nèi)表面麻醉，并給予芬太尼1～5μg／kg和丙泊酚1～2mg／kg靜脈麻醉后完成。

1.3肺部感染診斷標準氣道分泌物較前明顯增多且體溫＞38℃；白細胞＞15×109個／L；呼吸音增粗或有啰音；胸部X線片顯示雙肺有炎癥性改變；支氣管分泌物呈膿性［4］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

A組58例，男33例，女25例；B組69例，男39例，女30例，2組比較，χ2＝0.002，P＞0.05，2組病人的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組年齡65～92歲，B組年齡69～89歲，2組比較，χ2＝ 2.450，P＞0.05，2組病人年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組入院時平均GCS評分（5.51±1.47）分，B組入院時平均 GCS評分（5.45±1.44）分，t＝0.169，P＞0.05，2組病人入院時GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者其他治療措施，如藥物應(yīng)用、高壓氧治療等基本相同。

表1 2組患者一般情況比較

3 討論

呼吸異常是重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥之一，尤其老年重度顱腦損傷患者，由于基礎(chǔ)疾病、臥床、臟器功能衰竭、免疫功能降低等成為易發(fā)人群。對此類患者盡早實施氣道管理，為挽救患者生命及進一步治療贏得寶貴時間［5］。早期經(jīng)皮氣管切開可有效改善通氣、糾正低氧血癥等已得到廣泛認可［6］，且對重型顱腦損傷患者行氣管插管或氣管切開，能有效防止呼吸道梗阻引起的一系列繼發(fā)性損害［7］。自從1985年Ciaglia等首次詳細描述了經(jīng)皮擴張氣管切開方法并將其套材商品化生產(chǎn)后，PCT因其操作簡捷方便被廣泛應(yīng)用于臨床［8］。由于其具有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師更愿意早期行氣管切開。

然而，目前老年重度顱腦損傷患者行氣管切開的時機，仍主要是根據(jù)各醫(yī)院臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗。國外有文獻認為，若入院后患者早期GCS≤8分，且損傷嚴重程度評分（ISS）≥25分或簡化急性生理評分（SAPS）≥15分，則建議早期行氣管切開術(shù)［9－10］。Schneider等［11］對158 例ICU 老年氣管切開患者進行臨床研究表明，早期氣管切開（以7d為界）可顯著降低患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，并可明顯降低患者的ICU住院時間和總住院時間。趙洪祥等［12］則認為，氣管切開雖然是搶救重度顱腦損傷患者呼吸道并發(fā)癥的主要手段，但該類患者的整體預(yù)后還是取決于患者顱腦損傷的嚴重程度、年齡、并發(fā)癥的處理情況，以及手術(shù)時機的掌握等。Blot等［13］以4d為界進行分組，對25家醫(yī)院ICU的123例非選擇性重度顱腦損傷患者研究發(fā)現(xiàn)，除早期氣管切開可以使患者感覺更舒適以外，未發(fā)現(xiàn)其明顯獲益。

本研究結(jié)果顯示，對于老年重度顱腦損傷患者，早期經(jīng)皮氣管切開可明顯縮短機械通氣時間、ICU住院時間、肺感染發(fā)生率和在院病死率，但并不能降低90d病死率和1a病死率，與上述研究結(jié)果相似。

Scales等［14］研究則以10d為界進行分組，該研究為入選10 927例氣管切開患者的多中心研究，結(jié)果顯示，早期氣管切開組90d、1a的非調(diào)整病死率降低，且以氣管切開時間為獨立因素的多因素分析結(jié)果顯示，隨著氣管切開的延遲，病死率明顯增加，與本研究結(jié)果不一致，這與該研究入選的病例并無年齡及病種限制，本研究則以老年重癥顱腦損傷患者為入選標準，而老年重癥患者全身情況及抵抗力差，對手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)耐受力差有關(guān)。

綜上所述，本文結(jié)果說明，早期經(jīng)皮擴張氣管切開可縮短呼吸機支持時間和ICU入住時間，減少患者發(fā)生肺部感染的概率，但對于其能否降低老年重度顱腦損傷患者的病死率仍需進一步的大樣本臨床研究。因此在臨床工作中對于老年重癥患者是否行早期氣管切開及切開的時機應(yīng)結(jié)合患者全身情況。

［1］王堅，肖柯.91例顱腦外傷氣管切開后下呼吸道感染分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（2）：329－330.

［2］楊超，余曉燁，賀麗，等 .早期氣管切開在重度腦出血患者中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（19）：47－48.

［3］Alon BN，Edward A，Lael－Anson EB.Emergency percutaneous tracheostomy in trauma patients：an early experience［J］.Ann Thorac Surg，2004，77：1 045－1 047.

［4］甘丹，劉茜，李葉青 .下呼吸道感染死亡病例痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（6）：410－412.

［5］劉力新，魏遠輝 .早期積極呼吸道管理在重型顱腦外傷患者救治中的體會［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，10（7）：75－76.

［6］Finfer SR，Cohen J.Severe traumatic brain injury［J］.Resuscitation，2001，48（1）：77－90.

［7］富狀，王永剛，趙元立 .氣管切開在救治重型顱腦損傷中的應(yīng)用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，12（6）：157－158.

［8］Bodenham A，Diament R，Cohen A，et al.Percutaneous dilational tracheostomy－A bedside procedure on the intensive care unit［J］.Anaesthesia，1991，46：570－572.

［9］Gurkin SA，Parikshak M，Kralovich KA，et al.Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury［J］.Am Surg，2002，68：324－328.

［10］Major KM，Hui T，Wilson MT，et al.Objective indications for early tracheostomy after blunt head trauma［J］.Am J Surg，2003，186：615－619.

［11］Schneider GT，Christensen N，Doerr TD.Early tracheotomy in elderly patients results in less ventilator－associated pneumonia［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2009，140（2）：250－255.

［12］趙洪祥，李美華.顱腦損傷死亡原因探討［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（3）：180.

［13］Blot F，Similowski T，Trouillet JL，et al.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients［J］.Intensive Care Med，2008，34（10）：1 779－1 787.

［14］Scales DC，Thiruchelvam D，Kiss A，et al.The effect of tracheostomy timing during critical illness on long－term survival［J］.Crit Care Med，2008，36：2 547－2 557.