仝旭亞

河南濮陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 濮陽(yáng) 457000

急性腦卒中是臨床常見(jiàn)的重癥疾病，隨著我國(guó)人口老齡化加快，發(fā)病率逐年增加。由于腦卒中患者年老體弱，免疫力低下，意識(shí)障礙，臟器功能下降，長(zhǎng)期臥床，侵入性診療技術(shù)應(yīng)用等因素，極易合并醫(yī)院獲得性肺炎，是造成腦卒中患者病死率增加［1］。為全面了解腦卒中患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎，我們對(duì)此進(jìn)行研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)全部腦卒中患者有明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征并進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者發(fā)生腦卒中前無(wú)肺炎及感染潛伏期，而在患者入院48h后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、悶喘、肺部感染臨床癥狀，體格檢查發(fā)現(xiàn)兩肺可聞及濕性口羅音，胸片有典型肺部感染，且按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系統(tǒng)分會(huì)制訂的醫(yī)院獲得性肺炎標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［2］。

1.2一般資料選取2006－02－2011－02收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者568例，男360例，女208例；年齡41～89歲，平均79.8歲；并發(fā)糖尿病169例，高血壓245例，冠心病214例。本組病例中發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎263例為肺炎組，未發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎305例為對(duì)照組。

1.3治療對(duì)明確發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎患者給予治療原發(fā)腦卒中，低流量吸氧，控制血糖，消除誘發(fā)因素，控制并發(fā)癥，定時(shí)進(jìn)行翻身拍背。進(jìn)行痰培養(yǎng)前經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物應(yīng)用，選用哌拉西林、氧氟沙星、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、亞胺培南、氟康唑等藥物。

1.4痰培養(yǎng)本組醫(yī)院獲得性肺炎263例進(jìn)行痰培養(yǎng)，讓病人在采集標(biāo)本前生理鹽漱口或口腔護(hù)理，深咳或吸出痰液，取得痰液放置在無(wú)菌標(biāo)本瓶中送檢；如患者有氣管插管或氣管切開(kāi)，采取無(wú)菌吸痰管進(jìn)行標(biāo)本采集，從氣管內(nèi)采集深部痰液。

1.5觀察內(nèi)容觀察肺炎組263例患者致病菌構(gòu)成，分析對(duì)照組與肺炎組發(fā)生誘因及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)院獲得性肺炎致病菌構(gòu)成對(duì)263例醫(yī)院獲得性肺炎患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，觀察造成醫(yī)院獲得性肺炎致病菌構(gòu)成，263例患者痰培養(yǎng)檢出菌株322株，具體見(jiàn)表1。

表1 263例醫(yī)院獲得性肺炎致病菌構(gòu)成

2.2醫(yī)院獲得性肺炎誘因及結(jié)果對(duì)2組進(jìn)行對(duì)比觀察，醫(yī)院獲得性肺炎誘因及結(jié)果見(jiàn)表2。肺炎組死亡88例，病死率33.46%；對(duì)照組死亡35例，病死率11.48%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 醫(yī)院獲得性肺炎誘因及結(jié)果 ［n（%）］

3 討論

腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎是急性腦血管疾病最常見(jiàn)的并發(fā)癥［3］，對(duì)患者的預(yù)后及病死率有直接影響。通過(guò)對(duì)本組病例進(jìn)行觀察，腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎有顯著的誘發(fā)因素。由于腦卒中患者腦部受到嚴(yán)重的打擊，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致患者的防御平衡體系紊亂，機(jī)體抵抗力下降，容易并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎。

腦卒中患者常出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，并發(fā)吞咽障礙以及顱內(nèi)壓增高，易引起嘔吐，發(fā)生食物和咽部分泌物反流入氣道，形成吸入性肺炎。腦卒中患者可出現(xiàn)延髓性麻痹，致咽反射減弱或消失，咽部協(xié)調(diào)功能障礙使咽部分泌物、嘔吐物被吸入氣管。

隨著近年來(lái)侵入性診療技術(shù)廣泛應(yīng)用，氣管插管或氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)應(yīng)用，對(duì)患者的鼻腔黏膜至氣管各部位造成機(jī)械性損傷，使得呼吸道防御抗病功能下降，且隨著侵入性診療可將鼻咽、口腔細(xì)菌隨著導(dǎo)管帶入肺內(nèi)，造成醫(yī)院獲得性肺炎［4］。糖皮質(zhì)激素在急性腦卒中患者救治中應(yīng)用較為廣泛，可降低顱內(nèi)壓，減輕炎癥反應(yīng)，但糖皮質(zhì)激素對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫有抑制作用，導(dǎo)致腦卒中患者免疫功能低下，容易出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎。

腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎應(yīng)用抗生素是治療的主要措施，但在臨床診治過(guò)程中進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，需2～3 d才能得到培養(yǎng)結(jié)果，如等到培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行治療，就錯(cuò)過(guò)控制肺部感染最佳時(shí)期，采取經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物在醫(yī)院獲得性肺炎治療中非常重要［5］，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物需要對(duì)肺部感染的病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行掌握才能夠更加精確地應(yīng)用。通過(guò)本組病例痰培養(yǎng)觀察，醫(yī)院獲得性肺炎以革蘭陰性菌為主要致病菌，其中肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主致病菌，真菌位列第三。據(jù)此對(duì)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物有良好的指導(dǎo)作用。

總之，在腦卒中患者治療過(guò)程中應(yīng)充分考慮并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎問(wèn)題，應(yīng)保持昏迷患者氣道通暢，定時(shí)拍背、翻身、吸痰，減少侵入性診療操作，增強(qiáng)免疫功能，預(yù)防性抗感染治療，以達(dá)到避免或減少腦卒中并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的目的。

［1］鄧兵梅 .內(nèi)科并發(fā)癥對(duì)急性腦卒中患者預(yù)后的影響［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22（1）：59.

［2］王羽，張宗久，周軍，等 .醫(yī)院感染管理辦法釋義及適用指南［M］.北京：中國(guó)法制出版社，2006：43－47.

［3］李秀云，徐敏 .重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：266－268.

［4］郭莉娟 .痰熱清注射液治療急性腦卒中合并肺部感染100例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17（11）：1 606.

［5］盧頁(yè)新 .腦卒中合并肺部感染臨床治療觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（24）：45.