常 娜 聶 鵬

河南大學淮河醫(yī)院 1）神經內科 2）影像科 開封 475000

進展性腦卒中一直是神經內科醫(yī)師面臨的難題，盡管接受積極、規(guī)范的治療，但病情仍繼續(xù)進展，而且病死率和致殘率較完全性腦卒中顯著增高。由于病情進行性加重，易引起醫(yī)療糾紛。引起急性腦梗死神經功能惡化的原因非常復雜，在治療干預上仍無顯著有效遏制神經功能進一步惡化的理想措施，所以目前成為國內外研究的熱點。近年來許多研究表明，血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）與動脈粥樣硬化程度呈正相關［1］，是腦卒中的獨立危險因素，本文旨在探討同型半胱氨酸水平和急性進展性腦梗死患者的相關性，給臨床醫(yī)生及時判斷病情提供有力的證據，并采取積極干預措施，阻止其神經功能惡化，使腦損害減小到最低程度，以降低致殘率和病死率，提高患者的生活質量。

1 對象與方法

1.1研究對象實驗組選擇我院2010－05－2011－12住院的急性進展性腦梗死患者60例，男38例，女22例；年齡58～86歲，平均（68.63±5.83）歲。入組標準：（1）符合1996年第4屆全國腦血管病學術會議制定腦梗死的診斷標準，作頭顱MRI檢查后確診；（2）納入標準：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對所有患者在首診及發(fā)病48h時進行神經功能評分，如果在發(fā)病48h的評分較首診時增加2分或以上者，診斷為進展性腦卒中。排除標準：（1）腦梗死后繼發(fā)出血、其他血管病變導致新的梗死；（2）因重度感染、高熱、心功能衰竭導致的病情惡化。對照組選擇同時期病房收住的非進展性腦梗死患者60例，男41例，女19例；年齡55～84歲，平均（68.78±6.33）歲。2組年齡及性別構成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2研究方法

1.2.1 頸部血管的檢測：所有患者在入院3d內進行頸動脈彩色超聲檢查。應用飛利浦有限公司生產iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率9～11MHz，由超聲科室醫(yī)師專人操作。從頸總動脈起始處進行檢查直至頸內動脈入顱顯示不清為止，分別測量雙側頸總動脈起始部、分叉處及頸內動脈的起始部1cm的內膜中層厚度（intima－media thickness，IMT），取平均值代表頸動脈IMT值。診斷動脈斑塊標準：局部隆起、增厚，向腔內突出厚度＞1.2mm。采用低回聲斑塊（軟斑）、混合回聲斑塊（混合斑）、強回聲斑塊（硬斑）對斑塊定性。軟斑和混合斑為不穩(wěn)定性斑塊組。測量管腔狹窄程度：測定方法采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協(xié)作組（NASCET）制定的標準，將頸動脈狹窄程度分為4級：①輕度狹窄：動脈內徑縮?。?0%；②中度狹窄：動脈內徑縮小30%～69%；③重度狹窄：動脈內徑縮小70%～99%；④完全閉塞。作四肢血管彩色多普勒超聲檢查了解外周血管情況。

1.2.2 頭部磁共振：采用SIEMENS公司出產的 Werio 3.0T型磁共振機器作頭部MRI檢查。

1.2.3 Hcy的檢測：清晨空腹抽取肘靜脈血4mL并立刻送檢。采用循環(huán)酶法檢測，血清Hcy正常值設置為5～15 μmol／L。

1.2.4 其他生化指標：包括血常規(guī)、血脂、凝血系統(tǒng)、血糖、D－二聚體、C反應蛋白等。

1.3統(tǒng)計學分析應用SPSS 17統(tǒng)計軟件，計量資料用s表示，各組數(shù)據比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般情況比較2組患者的年齡、性別比例、吸煙史、飲酒史、血壓、血糖、血脂等危險因素進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。

2.2血清Hcy水平比較實驗組與對照組血清Hcy分別為（26.61±14.17）μmol／L、（17.78±9.68）μmol／L，實驗組較對照組明顯增高，2組比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。

2.3 IMT比較實驗組IMT（1.23±0.18）mm，對照組（1.12±0.14）mm，實驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組頸部血管斑塊比較實驗組斑塊檢出率81.67%，對照組斑塊檢出率48.33%，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；不穩(wěn)定斑塊實驗組占73.91%，對照組占28.74%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組斑塊數(shù)量和性質比較

2.5頸動脈狹窄程度進展性腦梗死組頸部血管狹窄率73.33%（44／60），對照組41.67%（25／60）；其中進展性腦梗死組中度頸動脈狹窄率27.27%（12／44），重度頸動脈狹窄率45.45%（20／44）；對照組中度頸動脈狹窄率28.00%（7／25），重度頸動脈狹窄率16.00%（4／25）。進展性腦卒中患者頸部血管狹窄發(fā)生率及重度狹窄均明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

進展性腦梗死的發(fā)生率較高，其中頸內動脈系統(tǒng)約占28%，椎基底動脈系統(tǒng)占54%［2］。國內多數(shù)學者把發(fā)病后48h內神經功能缺損癥狀逐漸進展或呈階梯式加重的缺血性卒中定義為進展性缺血性卒中［3］。目前認為進展性腦梗死的主要發(fā)病機制有：（1）粥樣斑塊形成可導致動脈管腔結構改變，進而導致局部血流減慢或產生渦流，易使血小板等促凝因子附壁、聚集，促進血栓的形成及進展。潰瘍斑塊和軟斑塊因富含脂質及斑塊內出血，容易破裂，導致膠原暴露及大量促凝物質釋放而引發(fā)卒中的進展，甚至可發(fā)生致死性血管事件［4］。（2）動脈血栓繼續(xù)蔓延、擴大，不僅引起血流淤滯，還啟動凝血機制，最終導致血栓范圍擴大，梗死面積增加。（3）側支循環(huán)缺乏，造成缺血半暗帶壞死，引起梗死面積擴大，病情加重。（4）患者血壓控制不理想、高血糖、水電解質和酸堿平衡紊亂、發(fā)熱和感染、心肺功能衰竭等因素均可干擾神經細胞正常代謝，導致神經功能缺損加重［5］。（5）高同型半胱氨酸血癥。

本研究結果顯示，進展性腦梗死患者血清Hcy濃度較對照組明顯升高，且較對照組頸動脈IMT顯著增厚；同時顯示，進展性腦卒中患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率達73.91%，明顯高于非進展性腦卒中患者（28.74%）。本實驗組頸動脈血管狹窄及重度狹窄發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于不穩(wěn)定斑塊表面粗糙，纖維帽薄，容易破潰形成潰瘍，而動脈血流速度快，在高速的血流沖擊下，導致部分斑塊脫落，造成遠端血管堵塞反復發(fā)生腦栓塞，致使缺血灶08－17周邊的半暗帶細胞的損傷不可逆，不穩(wěn)定性斑塊的脫落，又可造成動脈—動脈栓塞的反復發(fā)生，更容易引起進展性腦卒中的發(fā)生［6］。同型半胱氨酸是發(fā)生進展性腦卒中的獨立危險因素，高同型半胱氨酸導致腦梗死進展的機制有：（1）研究顯示，高Hcy血癥可通過加速動脈粥樣硬化而導致腦梗死，血Hcy水平與頸動脈粥樣硬化的程度密切相關，Hcy水平升高與狹窄血管數(shù)量成正比，血漿Hcy水平越高，累及的血管相對越多，所致腦血管動脈粥樣硬化相對越重［7］，促進血栓的形成及卒中進展。（2）Hcy也與凝血、纖溶等系統(tǒng)相關，可增加血小板黏附性和聚集性增加，激活凝血因子Ⅴ和Ⅹ的活性，影響血栓調節(jié)素的表達；抑制纖溶酶原激活物與血管內皮結合，從而影響內皮的纖溶活性，引起凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂而易引發(fā)血栓形成。（3）粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊促發(fā)進一步的炎性反應，并通過一系列級聯(lián)效應，引致血栓的擴大及炎性反應的繼發(fā)損害，從而使卒中進展［8］。（4）同型半胱氨酸可直接誘導刺激血管平滑肌過度生長、老化、組織纖維化及變硬，還可致使纖維蛋白及附壁血栓在動脈壁沉積。由此可見，高同型半胱氨酸是進展性卒中發(fā)生、進展的危險因素之一，因此在腦梗死發(fā)病早期進行血清同型半胱氨酸監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可以預測腦梗死進展的風險，并進行積極的處理，從而起到降低腦梗死進展發(fā)生的作用。

［1］許紅 .腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平與頸動脈粥樣硬化的關系［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（9）：43－44.

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［3］陳生弟，趙忠新 .難治性神經系統(tǒng)疾病［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2007：154.

［4］陳黔妹，沈揚，樊東升 .頸動脈粥樣硬化與進展性卒中的相關因素研究［J］.中國康復理論與實踐，2004，10（12）：731－732.

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