張 敏 劉恒方

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣（CVS）治療是神經(jīng)科領(lǐng)域面臨的難題之一，CVS中30%～40%會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如偏癱、肢癱、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重者可引起死亡［1］。本研究旨在探討蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣的治療方法，以提高患者生存率和生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我科2008－01—2010－12蛛網(wǎng)膜下腔出血患者78例，男48例，女30例；年齡20～72歲，平均52.6歲。入選標(biāo)準(zhǔn)均按中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管病會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)頭顱CT或磁共振及腰穿證實(shí)，確診為SAH；排除嚴(yán)重心、肝、腎、肺、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。入院時(shí)按HUNT－HESS分級(jí)［1］：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)20例。隨機(jī)將78例患者分為尼莫地平組、罌粟堿組、腦脊液置換＋尼莫地平組、腦脊液置換＋罌粟堿組。每位患者的基礎(chǔ)用藥基本相同，尼莫地平以2mg／h速度通過(guò)微量泵持續(xù)泵入，最短使用時(shí)間12h，最長(zhǎng)14d，平均8.5d。罌粟堿90mg／d加入滅菌生理鹽水中靜滴，最短使用時(shí)間7d，最長(zhǎng)27d，平均16d。其他2組是在應(yīng)用尼莫地平或罌粟堿的基礎(chǔ)上加用腦脊液置換。其中尼莫地平組19例，男10例，女9例，平均年齡50.7歲；罌粟堿組19例，男11例，女8例，平均年齡49.8歲；腦脊液置換＋尼莫地平組20例，男14例，女6例，平均年齡53.7歲；腦脊液置換＋罌粟堿組20例，男13例，女7例；平均年齡54.5歲。各組病例在年齡、性別、分級(jí)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前和治療后7、14、28d根據(jù)腦卒中臨床神經(jīng)缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.2腦脊液置換法按常規(guī)腰穿規(guī)程操作，穿刺成功后連接Y閥，其中一頭接生理鹽水，另一頭放腦脊液，將生理鹽水輸入量與腦脊液放出量的速度近似相等，患者發(fā)病24h后開(kāi)始置換，1次／d，連續(xù)3～7d，每次置換50mL。

1.3腦血管造影采用Seldinger技術(shù)，在電視屏下監(jiān)視腦血管痙攣情況，從微導(dǎo)管注入罌粟堿溶液20～30mL（1mg／mL），整個(gè)療程用罌粟堿30～90mg。術(shù)中嚴(yán)密觀察血壓及其他生命體征變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查78例SAH患者中52例行DSA檢查，35例顯示顱內(nèi)血管痙攣，術(shù)中見(jiàn)到主要血管分支減少、主干支血管變細(xì)。從微導(dǎo)管注入罌粟堿溶液20～30mL，20例患者當(dāng)時(shí)即觀察到血管痙攣緩解。

2.2尼莫地平組與罌粟堿組比較78例患者除DSA下直接觀察CVS外，尚觀察其臨床征象、再出血發(fā)生率等，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組CVS及其他并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2.3單獨(dú)用藥組與加腦脊液置換組比較尼莫地平和罌粟堿單獨(dú)使用時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此合并為單獨(dú)用藥組，與加腦脊液置換組（包括腦脊液置換＋尼莫地平組和腦脊液置換＋罌栗堿組）相比，CVS臨床觀察指標(biāo)及再出血發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 2組CVS及其他并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2.4神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較治療前臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分單獨(dú)用藥組（28.27±8.38）分，加腦脊液置換組（28.36±8.75）分，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后14d、28d分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 （s）

表3 2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 （s）

注：與單獨(dú)用藥組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

單獨(dú)用藥組 38 28.27±8.38 21.98±8.55 15.86±9.52 11.96±3.28加腦脊液置換組 40 28.36±8.75 21.76±9.85 11.01±6.32▲ 4.56±4.32▲▲

3 討論

CVS是一種持續(xù)性對(duì)血管舒張藥物無(wú)反應(yīng)的血管收縮狀態(tài)，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）33%～66%出現(xiàn)CVS［1］。文獻(xiàn)［4－5］報(bào)道CVS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與出血次數(shù)、出血量及腦溝、腦池的積血多少密切相關(guān)，可持續(xù)12周。本組78例蛛網(wǎng)膜下腔出血后6～14d為CVS的高峰期，在發(fā)生CVS時(shí)復(fù)查頭CT仍可見(jiàn)血塊持續(xù)存在，進(jìn)一步證明了大量的血塊形成和持續(xù)作用是導(dǎo)致CVS的重要原因。

發(fā)生CVS的SAH患者病死率增加3.3倍，而預(yù)后良好的可能性只有不伴CVS患者的1／3［6］，因此，研究CVS發(fā)病機(jī)制、積極防治、改善患者預(yù)后是亟待解決的臨床難題。發(fā)病機(jī)制［7］可能為：（1）動(dòng)脈瘤破裂前囊內(nèi)壓的增高、破裂時(shí)血管壁的撕裂、蛛網(wǎng)膜下腔積血形成的纖維小梁對(duì)血管的牽拉，均可導(dǎo)致CVS。（2）SAH后腦血管超微結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和顯著的動(dòng)脈中層壞死，導(dǎo)致CVS。（3）SAH后受損腦組織可釋放出氧合血紅蛋白、5－羥色胺等縮血管物質(zhì)作用于血管壁，產(chǎn)生血管收縮。（4）慢性CVS時(shí)Ca2＋內(nèi)流與調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合，引起血管平滑肌收縮，且慢性CVS時(shí)動(dòng)脈對(duì)擴(kuò)血管物質(zhì)無(wú)反應(yīng)，從而導(dǎo)致顱內(nèi)血管持續(xù)性痙攣。（5）CVS患者血清免疫復(fù)合物（IC）陽(yáng)性率明顯增高，說(shuō)明炎癥在CVS的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用。

有研究［8］表明，尼莫地平對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后CVS的預(yù)防有顯著作用。但在本組病例中，尼莫地平組與罌粟堿組治療效果明顯不如加腦脊液置換組，推測(cè)其機(jī)制可能為：首先，通過(guò)腦脊液置換可有效清除積存蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液，同時(shí)也清除了隨同血液釋放出來(lái)的縮血管物質(zhì)；其次，及時(shí)清除出血后遺留蛛網(wǎng)膜下腔的含鐵血黃素，減少顱壓的波動(dòng)，使顱內(nèi)壓下降，從而有效預(yù)防腦血管痙攣；第三，腦脊液置換使腦脊液流動(dòng)暢通，對(duì)防止腦積水亦能起到一定作用；第四，通過(guò)置換腦脊液能減少血液對(duì)腦膜的刺激，解除頸部肌緊張及腦神經(jīng)受到牽拉，迅速緩解頭痛癥狀，有利于患者安定，不同程度減少了再出血的可能性。

本研究顯示，腦脊液置換和解痙藥物聯(lián)合治療SAH后CVS作用顯著，神經(jīng)功能缺損發(fā)生率明顯降低，尤其對(duì)緩解癥狀有明顯療效，引流過(guò)程中未見(jiàn)并發(fā)癥，說(shuō)明腦脊液置換聯(lián)合解痙藥物治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效較好，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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