譚融通，黃 莉，李堅梅

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧 530021）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是尿毒癥患者常用的腎臟替代治療方法，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是影響腹膜透析技術(shù)生存的主要原因之一，可導致15%～18%的導管移除率和2%～3%的死亡率［1－2］?，F(xiàn)將廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的103例次持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月1日至2011年1月31日在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院的CAPD患者64例（103例次）。其中男58例次，女45例次。慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病7例，痛風性腎病3例，成人型多囊腎2例，梗阻性腎病1例，腎淀粉樣變1例。各季節(jié)發(fā)生腹膜炎比例分別為：春季29例次，夏季21例次，秋季41例次，冬季12例次。

1.2 診斷標準 CAPD合并腹膜炎診斷標準為當CAPD患者具備如下3條中2條或2條以上者，可診斷腹膜炎：（1）腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；（2）腹膜透析流出液白細胞計數(shù)大于100／mL，中性粒細胞大于50%；（3）腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物的生長［3］。

1.3 療效判斷標準 經(jīng)過抗感染治療14d后，臨床癥狀消失，腹膜透析液白細胞計數(shù)小于100／mL，腹膜透析液培養(yǎng)無細菌生長；且在停藥4周之內(nèi)，腹膜炎無復發(fā)者為臨床痊愈［4］。具備以下之一者為治療無效：（1）治療14d后，腹膜炎的癥狀和（或）體征持續(xù)存在或者腹膜透析液白細胞計數(shù)仍然大于100／mL；（2）由于治療無效而拔除Tenckhoff腹膜透析管者；（3）在治療結(jié)束后4周之內(nèi)，再次出現(xiàn)相同致病菌腹膜炎；（4）因腹膜炎死亡［4］。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，多因素統(tǒng)計采用二分類Logistic回歸模型分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

103例次腹膜炎患者中：23例患者26例次術(shù)后1個月發(fā)生，發(fā)生率為10.20%（26／255）。其中痊愈80例次（77.67%），無效23例次（22.33%），死亡4例（3.88%）。103例次中有呼吸道疾病23例次（22.33%），操作不規(guī)范（操作前不洗手、未戴口罩、房間未消毒等）有21例次（20.39%），腹瀉8例次（7.77%），導管引流不暢6例次（5.83%），治療不徹底4例次（3.88%），便秘 1 例次 （1.00%），無明顯 誘因 40 例 次（38.83%）。病原菌培養(yǎng)陽性2例，病原菌培養(yǎng)陽性24例，見表1。其中革蘭陽性球菌12例次（50.00%），革蘭陰性桿菌10例次（41.67%），真菌2例次（8.33%）。腹膜炎發(fā)生相關(guān)危險因素見表2。

表1 腹膜透析液培養(yǎng)細菌陽性分布情況

表2 腹膜炎發(fā)生相關(guān)危險因素的Logistic回歸模型分析

3 討 論

CAPD相關(guān)性腹膜炎，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，反復感染可影響腹膜的透析功能，部分患者只好放棄腹膜透析治療［5］。在中國CAPD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率逐年下降［6］。廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腹膜炎每年發(fā)生率為0.582次／例患者，接近國際腹膜透析學會每年0.57次／例［1］的發(fā)生率?？傮w上從2005年始腹膜炎發(fā)生率開始下降。與Jiang和Yu［7］報道每年0.26次／例發(fā)生率相比略高。這可能與中心的管理、患者的身體素質(zhì)、操作培訓教育等有關(guān)。要求加強中心管理，做好患者的操作培訓教育工作以減少腹膜炎的發(fā)生。腹膜透析患者應(yīng)該注意居住環(huán)境的干燥、導管口的護理、避免感染的危險因素等，在腹膜炎誘因的構(gòu)成比中，呼吸道感染和操作不規(guī)范是主要的誘因，與國內(nèi)研究操作換液不規(guī)范是腹膜炎的危險因素相符［8－9］。目前，尚缺乏呼吸道感染性疾病和腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生之間關(guān)系的研究，考慮是否與肺炎患者抵抗力低下、操作環(huán)境細菌數(shù)目的增加、操作時呼吸道細菌容易通過腹膜透析管路感染等情況導致腹膜炎的發(fā)生有關(guān)。應(yīng)加強操作者在操作環(huán)境洗手、戴口罩等無菌觀念。術(shù)后1個月是腹膜炎的高危期，這可能與患者早期操作不熟練、操作環(huán)境不衛(wèi)生、對疾病的認知程度不高、患者的依從性差等有關(guān)。加強對患者住院期間的操作培訓、注重生活環(huán)境干燥、開展家庭隨訪，對提高透析質(zhì)量，減少腹膜炎的發(fā)生有積極意義。

本研究Logistic回歸模型分析顯示是否糖尿病、低清蛋白癥是腹膜炎發(fā)生的主要危險因素（P＜0.05）。糖尿病腎病患者是患CAPD腹膜炎感染的危險因素，和國內(nèi)外研究糖尿病腎病導致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率高于其他因素相同［10－11］。糖尿病和非糖尿病患者比較，高血糖是致病菌繁殖的有利條件，高血糖削弱機體的免疫功能，且糖尿病患者營養(yǎng)不良事件發(fā)生率高，機體的防御功能和修復功能下降等［12］。對糖尿病患者應(yīng)加強操作培訓，控制血糖。

有研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥與腹膜炎的發(fā)生相關(guān)［13－14］。在營養(yǎng)不良的CAPD患者中，更容易發(fā)生腹膜炎。因此，加強腹膜透析患者的營養(yǎng)，膳食蛋白、熱量攝入、糾正食欲不良等［15］有助于避免發(fā)生CAPD相關(guān)性腹膜炎。

本組103例次腹膜炎中分離出致病菌24例，培養(yǎng)的陰性率為76.70%。國際腹膜透析學會在2005年制定的《腹膜透析相關(guān)性感染的建議》提出的標準，腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎致病菌的培養(yǎng)陰性率應(yīng)低于20%［1］。培養(yǎng)陰性率高的原因主要有：（1）透析液中致病菌濃度太低；（2）培養(yǎng)系統(tǒng)不利于致病菌生長；（3）培養(yǎng)前患者已接受抗生素治療；（4）致病菌隱藏于巨噬細胞中［16］。國際腹膜透析學會推薦采用50mL腹透液離心后取沉淀物培養(yǎng)，或在血培養(yǎng)瓶中直接培養(yǎng)的方法［1］。中山大學研究的透析液離心沉淀培養(yǎng)法、BacT／Alert培養(yǎng)系統(tǒng)等能顯著提高陽性率和縮短細菌的培養(yǎng)時間［16］。本組陽性率低與采用普通無菌試管培養(yǎng)、未對透析液進行離心、透析液濃度太低有關(guān)。目前，廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科改用腹透液10mL加入血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)方法，期望能獲得較低的陰性率。在培養(yǎng)結(jié)果中G＋菌中以表皮葡萄球菌為主，G－以大腸埃希菌為主，和國內(nèi)外研究菌種分布相符［17－18］。臨床上最常見是進行操作換液過程將細菌帶入腹腔所致，致病菌主要通過透析管腔、出口處－皮下隧道、腸道細菌經(jīng)腸壁等感染途徑［19］。這也與各部位常見菌株相符。

在腹膜炎治療預(yù)后中，總體治愈率為77.67%，導管拔除率為3.88%，死亡率為2.91%。總體治愈率稍優(yōu)于英國倫敦腹透中心（76.90%）［20］和國內(nèi)中山大學附屬第一醫(yī)院（73.90%）［21］。

綜上所述，在103例次CAPD相關(guān)性腹膜炎的臨床分析中，作者認為，可從以下幾個方面減少CAPD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率：（1）術(shù)后1個月是高發(fā)期，應(yīng)重點加強隨訪，指導操作；（2）春、秋兩季應(yīng)保持居住環(huán)境干燥，避免呼吸道、腸道疾病發(fā)生可減少腹膜炎的發(fā)生；（3）糖尿病患者是CAPD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的高危人群，應(yīng)加強健康教育、血糖的控制和操作培訓；（4）糾正低血清清蛋白有利于減少腹膜炎的發(fā)生。

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