屈紀富，胥全宏，文 亮，劉明華，孫 溦，彭順舟

創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會文明進程中的“攣生兄妹”。隨著現(xiàn)代文明的及醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，很多疾病的診治技術及救治成功率不斷提高，但創(chuàng)傷患者發(fā)病率卻呈不斷增多趨勢，特別是隨著致傷因素的多樣化和致傷動能的擴大化，嚴重創(chuàng)傷所占比例也隨之增加，其治療難度極大，死亡率仍居高不下，已占全體疾患總死亡率的第3位，在44歲以下成人死亡原因位居第一［1］。近年來西部大開發(fā)致西藏等高原地區(qū)獲得了很好的發(fā)展機遇，各種建設工作正如火如荼，但其管理水平仍不夠完善，導致相關事故受傷人員明顯增加;另外，到西藏觀光人數(shù)近年明顯增加，其中包括大量自駕游的人群，但由于高原地區(qū)特有環(huán)境條件對司乘人員身心的影響，加之當?shù)亟煌l件的限制，導致各種車禍受傷人員比例增加［2］。但是，目前高原地區(qū)創(chuàng)傷臨床救治特點及相關進展文獻報道不多。筆者于2010年5月～8月在西藏山南地區(qū)某醫(yī)院進行了為期3個月的援藏工作，主持了多例嚴重創(chuàng)傷病人的臨床救治工作，并對2008年8月～2010年7月該院的創(chuàng)傷病例資料進行了回顧分析和總結，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

統(tǒng)計2008年8月～2010年7月在西藏山南地區(qū)某部中心醫(yī)院(編制120張床位)的門、急診創(chuàng)傷病例臨床資料。主要統(tǒng)計指標包括門急診創(chuàng)傷患者人數(shù)，傷后入院時間，傷情傷類分布，主要救治效果及轉歸，并對死亡患者構成及相關原因進行分類和匯總。

結 果

該院2008年8月～2010年7月期間門、急診創(chuàng)傷病人就診總數(shù)共計1 453人，其中男性1 146人(占78.87%)，女性307人(占21.23%);共收住院612人，占同期總住院人數(shù)比例20.3%。致傷原因包括高處墜落傷、道路交通傷、擠壓傷、重物打擊傷、刀和槍傷等。按簡明損傷定級(abbreviated injury scale，AIS，2008年版)進行傷情評估，其中輕傷占39.78%，中度傷占29.57%，重度傷占18.72%，危重傷占11.93%。創(chuàng)傷患者受傷后到院就診時間相差較大，具體結果見表1。本組創(chuàng)傷患者共死亡135人，占所有就診創(chuàng)傷患者的9.29%，其具體原因及時間分布見表2、3。

表1 西藏高原地區(qū)創(chuàng)傷患者傷后就診時間分布表

表2 西藏高原地區(qū)創(chuàng)傷患者死亡時間統(tǒng)計結果

表3 西藏高原地區(qū)創(chuàng)傷患者死亡原因分析

討 論

1 創(chuàng)傷是高原地區(qū)高發(fā)病，具有較高的死亡率

我們的結果表明，創(chuàng)傷病人占所有住院病人的比例大，高原創(chuàng)傷患者具有較高的死亡率，而死亡者中重度創(chuàng)傷和危重傷約占30%。在西藏地區(qū)，傳染病和創(chuàng)傷死亡率最高，這是由于西藏地處高原，缺氧、寒冷、交通不便，經(jīng)濟相對落后，衛(wèi)生保健工作較薄弱有密切關系。自上世紀90年代以來，創(chuàng)傷死亡人數(shù)明顯增加，這與西藏經(jīng)濟發(fā)展，來藏的流動人口增加，加上交通運輸業(yè)快速發(fā)展等有關［2］。因此，需要有關部門高度重視，加強管理，做好防范措施，減少意外傷亡事故發(fā)生;同時也必須加強創(chuàng)傷的救治系統(tǒng)建設，以便越來越多的嚴重創(chuàng)傷患者能夠得到及時有效的救治，減少其死亡率。

2 高原地區(qū)創(chuàng)傷臨床救治的關鍵問題

高原地區(qū)創(chuàng)傷通常是指在海拔3 000m以上地區(qū)發(fā)生的創(chuàng)傷，其發(fā)生、發(fā)展和救治與低海拔地區(qū)有著相似的規(guī)律，但由于高原特殊的自然地理環(huán)境，如大氣壓和氧分壓低(海拔4 000m約為海平面的61%)、氣候干燥寒冷、紫外線強等，在此基礎上發(fā)生的創(chuàng)傷特點及救治有別于低海拔地區(qū)［3］。我們認為，高原地區(qū)創(chuàng)傷臨床救治中應特別注意的問題如下。

2.1 積極加強創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡建設 創(chuàng)傷后1h內(nèi)能否得到有效救治對患者的預后起著至關重要的作用，因此人們稱之為“黃金1h”。據(jù)統(tǒng)計，對創(chuàng)傷患者實施急救的反應時間，日本東京為5.5min，巴西圣保羅為5～8min，美國西雅圖為5min以內(nèi)，北京急救中心平均16min，上海急救中心在15min以內(nèi)，重慶市西南醫(yī)院同樣要求救護車5min內(nèi)出發(fā)，但反應時間同樣在15～20min。而國內(nèi)大部分城市和地區(qū)反應時間常達1h以上［4］。我們的資料顯示，本組創(chuàng)傷患者大部分傷后1h以上才到達醫(yī)院，導致其中重癥患者失去了“黃金1h”的最佳救治時機，更別說“鉑金10min”。我們發(fā)現(xiàn)，本組患者院前死亡率明顯高于住院患者，這與創(chuàng)傷患者現(xiàn)場死亡率和早期死亡率較高的固有特點有關，但也提示我們應特別加強急救網(wǎng)絡和創(chuàng)傷院前急救工作。因為有研究表明，許多交通事故致死均發(fā)生在傷后30min內(nèi)，因此，若能在傷后5min內(nèi)給予救命性措施，傷后30min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18% ～25%患者的生命可因此而得到挽救［4］。因此，加強急救網(wǎng)絡的建設，縮短傷者得到救治的時間，可以有效地降低患者的死亡率和致殘率。

2.2 重視創(chuàng)傷復蘇和嚴重并發(fā)癥救治 導致創(chuàng)傷死亡原因包括:(1)即刻死亡:傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重損傷和心臟、主動脈等大血管撕裂;患者常因呼吸和循環(huán)衰竭，呼吸心跳停止而死亡;(2)早期死亡:傷后6～8h以內(nèi)，約占30%，主要死因為多發(fā)創(chuàng)傷、腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾等臟器破裂、骨折、血管損傷引起的難以控制的大出血;(3)晚期死亡:約占傷亡人數(shù)的20%，主要因嚴重創(chuàng)傷、重癥感染、多器官功能衰竭引起的死亡，多在幾天或幾周內(nèi)［1，5］。我們的結果表明，創(chuàng)傷傷情傷部和創(chuàng)傷后并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因，其中第1位的原因還是創(chuàng)傷性休克，因此，必須進行緊急搶救和復蘇，應特別抓住傷后的黃金1h和鉑金10min進行搶救，必要時需緊急手術，進行較為可靠的止血，修復損傷器官才有可能挽救患者生命和保全器官功能［6-7］。但是應注意的是，傳統(tǒng)認為抗休克須進行充分液體復蘇，但近年研究表明大量補液并不能增加創(chuàng)傷性休克患者重要臟器的血液灌注，反而促使液體滲入組織間造成組織水腫，特別是肺間質(zhì)水腫，或加重出血和機體內(nèi)環(huán)境失衡，所以目前對活動性出血未控制的創(chuàng)傷患者多采用延遲液體復蘇［8］。因此，存在活動性出血的創(chuàng)傷患者應盡快手術治療，及早進行手術治療是創(chuàng)傷性休克復蘇治療的一部分，也是伴發(fā)活動性出血的嚴重創(chuàng)傷患者救治的關鍵［9］。

2.3 重視低氧血癥對創(chuàng)傷救治結局及機制的研究組織細胞缺血缺氧是影響組織器官功能的關鍵因素。在西藏高原地區(qū)，由于特定的地理和環(huán)境條件，正常情況下，組織細胞已處于一定程度的低氧血癥水平，創(chuàng)傷后由于失血所致低血容量，創(chuàng)傷疼痛應激等所致神經(jīng)內(nèi)分泌反應，各種因素(包括醫(yī)源性)致肺水腫等必將明顯加重低氧血癥，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，嚴重影響患者預后或導致死亡［2，10］。我們的結果顯示，ARDS是導致本組創(chuàng)傷病人死亡的重要原因之一，這是高原地區(qū)創(chuàng)傷病人與平原地區(qū)患者的最大差異。因此，應特別重視低氧血癥對創(chuàng)傷救治結局及機制的研究，包括相關診治標準和救治措施等。我們認為，在目前條件下，至關重要的是加強監(jiān)護及對癥支持治療，保持呼吸道通暢、及時氧療和必要的呼吸支持可以改善嚴重創(chuàng)傷患者組織細胞的氧合，對于搶救創(chuàng)傷性休克和ARDS等都至關重要。具體措施包括:做到及時清除呼吸道異物，部分患者需要行氣管插管或氣管切開;對張力性氣胸宜快速行胸腔閉式引流術，多處多根肋骨骨折用胸帶固定限制反常呼吸活動，不僅有利于氧氣的攝入和交換，而且有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定和維持。

2.4 樹立創(chuàng)傷“分級救治”和“整體性救治”觀念創(chuàng)傷救治過程中應盡可能實行“分級救治”觀念，將危重創(chuàng)傷患者盡快送到更高級的創(chuàng)傷救治中心治療，以增加救治成功率。因為創(chuàng)傷患者需要進行綜合性和整體性救治，嚴重創(chuàng)傷患者常合并代謝紊亂和營養(yǎng)不良，需要行營養(yǎng)支持。另外，給予抗生素防治感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡都有助于創(chuàng)傷膿毒癥等其他并發(fā)癥的救治，這些對癥支持治療同樣是防治創(chuàng)傷性休克及各種后期并發(fā)癥、提高整體救治效果的重要措施［9］。

綜上所述，高原地區(qū)創(chuàng)傷發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，且具有較高的死亡率。如何加強其救治的時效性和整體性至關重要，為此，需要加強創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡等基礎設施建設，重視低氧血癥對高原地區(qū)創(chuàng)傷患者救治結局及機制的研究，建立適合高原地區(qū)的創(chuàng)傷救治模式，防治創(chuàng)傷性休克及各種后期并發(fā)癥。

［1］ 王正國.創(chuàng)傷研究進展［J］.臨床外科雜志，2007，15(11):727-730.

［2］李素芝，陳有，趙忠誠，等.高原地區(qū)1354例死亡病例分析［J］.高原醫(yī)學雜志，2002，12(3):1-4.

［3］楊志煥.高原戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點及其救治［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(4):289-292.

［4］白祥軍，李占飛.完善創(chuàng)傷急救醫(yī)學體系建設的必要性［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2010，19(5):125-129.

［5］文亮，劉明華，熊建瓊，等.創(chuàng)傷急救模式的探索［J］.中國急救醫(yī)學，2005，25(1):41-43.

［6］屈紀富，文亮，劉明華，等.嚴重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克的診治分析［J］.中國急救醫(yī)學，2009，29(5):401-404.

［7］徐世偉，文亮，劉明華，等.急救、手術、ICU一體化創(chuàng)傷急救模式實踐和探討［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(2):103-105.

［8］ Dohnert J，Auerbach B，Wyrwich W，et al.The preclinical care of polytraumatized patients［J］.Orthopade，2005，34(9):837-851.

［9］ Fitzgerald M，Spencer J，Johnson F，et al.Definitive management of acute cardiac tamponade secondary to blunt trauma［J］.Emerg Med Australas，2005，17(5-6):494-499.

［10］ Cohn SM，Nathens AB，Moore FA，et al.Tissue oxygen saturation predicts the development of organ dysfunction during traumatic shock resuscitation［J］.J Trauma，2007，62(1):44-55.