許 毅，孫曉川，劉 科，吳國強(qiáng)，胡 晞，肖 虹

醫(yī)院感染是重型顱腦損傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是重型顱腦損傷患者主要的死亡原因之一。認(rèn)清重型顱腦損傷發(fā)生感染的高危因素，熟悉感染的部位及常見的致病菌和耐藥現(xiàn)狀，對(duì)準(zhǔn)確合理地使用抗生素，降低炎癥應(yīng)激，減緩細(xì)菌耐藥，保護(hù)臟器功能，阻斷全身炎癥反應(yīng)至多臟器功能障礙或多器官衰竭的進(jìn)程，具有重要的臨床意義［1］。2009年1月～2011年1月，我院共收治433例重型顱腦損傷患者，其中院內(nèi)發(fā)生感染103例，現(xiàn)就有關(guān)臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以期達(dá)到預(yù)防和控制醫(yī)院感染率的目的。

臨床資料

1 一般資料

本組103例中，男性62例，女性41例(男女之比為1.5∶1);年齡16～74歲，平均37.6歲。其中道路交通傷67例，高處墜落傷20例，跌傷11例，鈍器擊傷5例。

2 方法 對(duì)103例重型顱腦損傷并發(fā)醫(yī)院感染病例資料作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)與醫(yī)院感染的關(guān)系，易感因素與感染的關(guān)系進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。監(jiān)測(cè)采用衛(wèi)生部頒發(fā)《消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定采樣并進(jìn)行培養(yǎng)鑒定。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包完成。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 顱腦損傷程度與醫(yī)院感染的關(guān)系(表1)

表1 不同程度重型顱腦損傷與醫(yī)院感染關(guān)系

2 各感染部位構(gòu)成比(表2)

其中單個(gè)部位感染68例(66.02%)，2個(gè)以上部位感染35例(33.98%)。

表2 各感染部位構(gòu)成比

3 醫(yī)源性感染因素(表3、4)

表3 103例重型顱腦損傷院內(nèi)感染與侵襲性操作關(guān)系

表4 重型顱腦損傷院內(nèi)感染與藥物使用關(guān)系

4 病原學(xué)檢查及藥敏結(jié)果

本組培養(yǎng)的細(xì)菌中革蘭氏陰性菌占69.78%，革蘭氏陽性菌占30.22%。培養(yǎng)的細(xì)菌前5位為:醋酸鈣-鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌(21.04%)、肺炎克雷伯菌(17.36%)、銅綠假單孢菌(14.62%)、金黃色葡萄球菌(13.64%)、大腸埃希氏菌(10.84%)。

肺部感染病原菌主要是:醋酸鈣-鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌;泌尿道感染病原菌主要是:克柔假絲酵母菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌;顱內(nèi)感染病原菌主要是:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌屬;血液感染病原菌主要是:鮑曼不動(dòng)桿菌、溶血性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌。

嚴(yán)重感染以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌感染患者病死率較高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［3］。據(jù)本組資料顯示，對(duì)嗜麥芽寡單胞菌以外的革蘭氏陰性細(xì)菌的嚴(yán)重感染推薦經(jīng)驗(yàn)性用藥為亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦，對(duì)革蘭氏陽性球菌的嚴(yán)重感染推薦經(jīng)驗(yàn)用藥為萬古霉素、替考拉林。

討 論

1 重型顱腦損傷患者醫(yī)院感染特點(diǎn)

重型顱腦損傷患者因長期昏迷，全身處于應(yīng)激狀態(tài)和免疫功能受抑制，極易造成感染。本文資料顯示，重型顱腦損傷院內(nèi)感染率遠(yuǎn)高于同期一般疾病醫(yī)院平均感染率，其院內(nèi)感染最主要的感染部位為肺部感染，易發(fā)生多部位感染。其中感染細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，且耐藥細(xì)菌較多，前3位分別為:醋酸鈣-鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌。

2 影響醫(yī)院感染的因素

目前，醫(yī)學(xué)界普遍同意將醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分為宿主因素和醫(yī)源性因素的分類方法［4］。對(duì)于重型顱腦損傷患者，病情嚴(yán)重程度、侵襲性操作和藥物治療等醫(yī)源性因素均是影響醫(yī)院感染的關(guān)鍵因素。

影響醫(yī)院感染的因素如下:(1)病情嚴(yán)重程度。重型顱腦損傷患者由于病情危重，昏迷、臥床時(shí)間長，全身情況差，抵抗力下降，易遭受各種病原體感染。本組433例重型顱腦損傷患者中，發(fā)生醫(yī)院感染103例，醫(yī)院感染率23.78%，遠(yuǎn)高于同期醫(yī)院平均感染率6.94%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［5］。且病情越嚴(yán)重，GCS評(píng)分越低，醫(yī)院感染率越高。(2)醫(yī)源性因素。侵襲性操作和不合理用藥也是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要因素。本組資料表明，氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、中心靜脈置管、保留導(dǎo)尿、保留胃管、手術(shù)均是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。氣管插管使得咳嗽反射無效，阻礙黏液纖毛對(duì)分泌物的清除，導(dǎo)致開放門戶和致病微生物植入肺部而發(fā)生感染［6］。氣管切開損害了氣道的完整性及清除功能，使外界細(xì)菌更易于定植于肺部，而吸痰方法不當(dāng)、器械污染、氣管導(dǎo)管上端與咽部之間的分泌物排出不暢也是形成感染的重要原因。部分患者應(yīng)用呼吸機(jī)，對(duì)正常呼吸道的免疫防御功能造成破壞，損傷呼吸道黏膜上皮，使分泌型lgA濃度下降，削弱氣道纖毛的清除能力，使細(xì)菌易于通過其自身的黏附結(jié)構(gòu)吸附并定植于下呼吸道［7］，加之管道污染等原因，易形成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。而長期留置胃管患者也面臨感染風(fēng)險(xiǎn)。近來有學(xué)者提出由于胃管損傷胃腸括約肌功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物易反流至咽部，進(jìn)而進(jìn)入氣道至感染，即存在胃——咽——下呼吸道逆行感染途徑［8］。中心靜脈置管及導(dǎo)尿管的應(yīng)用，破壞了機(jī)體正常防御屏障，且留置的管路為細(xì)菌的寄植提供了額外的場(chǎng)所，加之臨床操作時(shí)若不規(guī)范，可能使管路寄植菌進(jìn)入身體內(nèi)部導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染［9］。

抗生素在臨床的應(yīng)用，既是保護(hù)因素，又是危險(xiǎn)因素。抗生素的應(yīng)用雖然可以殺死或抑制敏感的病原菌，但不合理使用又使耐藥菌株得以大量繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，引起菌群失調(diào)和二重感染。有資料表明抗生素應(yīng)用已經(jīng)成為醫(yī)院感染主要危險(xiǎn)因素［10］。本組資料表明，預(yù)防性使用抗生素種類越多，時(shí)間越長，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)越大。所以，盡早行細(xì)菌學(xué)相關(guān)檢查，進(jìn)行針對(duì)性的抗生素治療，才能將抗生素的應(yīng)用變?yōu)楸Ｗo(hù)作用。此外，制酸劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也是醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素之一。應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷患者另一嚴(yán)重并發(fā)癥，目前在臨床上仍習(xí)慣應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑防治重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，這就不可避免地降低了患者胃液的酸性，當(dāng)胃液酸性下降時(shí)，消化道中的細(xì)菌可上行至口腔定植，從而增加下呼吸道感染的機(jī)會(huì)［11］。而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使機(jī)體免疫能力下降，增加了高血糖發(fā)生率，易致感染。

3 醫(yī)院感染的防治

對(duì)于重型顱腦損傷患者，除了盡力減輕傷情嚴(yán)重程度之外，減少或避免醫(yī)源性危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生和損傷，也是有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染的關(guān)鍵。具體做法如下:(1)強(qiáng)調(diào)無菌觀念，嚴(yán)格掌握消毒與隔離知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到危重病人容易并發(fā)醫(yī)院感染的特點(diǎn)與危險(xiǎn)性。(2)合理使用抗菌藥物。合理的給藥方案應(yīng)是既達(dá)到良好的臨床療效，又要避免產(chǎn)生耐藥突變株［12］，因此，及早采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素是控制醫(yī)院感染最關(guān)鍵的環(huán)節(jié);而藥敏結(jié)果報(bào)告以前，醫(yī)務(wù)人員需要經(jīng)驗(yàn)性用藥，則要根據(jù)本院、本地區(qū)流行的細(xì)菌合理使用。(3)盡量避免不必要的侵入性操作，盡可能早地拔除各種導(dǎo)管，諸如人工氣道留置、鼻胃插管等。(4)縮短H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑使用時(shí)間，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，保護(hù)腸道黏膜的完整，防止腸道細(xì)菌移位，使用激素的患者病情穩(wěn)定后盡早停用。

［1］王正國.創(chuàng)傷外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:87-138.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314-320.

［3］ Lazareva NB，Arkhipov VV.Epidemiology of antibiotics prescription for treatment of hospital-acquired pneumonia(HAP)in ICU［J］.Eur Respir J，2004，24(5):547.

［4］夏祥碧，劉力克.惡性腫瘤醫(yī)院感染影響因素的病例對(duì)照分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(4):315-317.

［5］王一鏜.現(xiàn)代急癥醫(yī)學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:312.

［6］ O＇Keefe-McCarthy S，Santiago C，Lau G.Ventilator-associated pneumonia bundled strategies:an evidencebased practice［J］.Worldviews Evid Based Nurs，2008，5(4):193-204.

［7］丁德武，王力群，於德滋.重型顱腦損傷合并肺部感染的臨床研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(1):1568-1570.

［8］ Daschner F.Stress ulcer prophylaxis and ventilation pneumonia［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1989，9(2):59-65.

［9］高志凌，俞興群，李遠(yuǎn)思，等.ICU院內(nèi)感染醫(yī)源性危險(xiǎn)因素分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29(5):563-564.

［10］朱士俊.現(xiàn)代醫(yī)院感染學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:85-298.

［11］邊雪梅，于杭英.重癥監(jiān)護(hù)病房氣管切開患者下呼吸道感染的病原菌及耐藥性研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(12):1761-1763.

［12］汪復(fù).抗菌藥物合理應(yīng)用的幾個(gè)問題［J］.中國抗感染化療雜志，2005，5(1):3.