涂麗芝

2010年12月國(guó)家財(cái)政部發(fā)布了新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，明確規(guī)定醫(yī)院實(shí)行資產(chǎn)管理和成本核算，于是各醫(yī)院紛紛走向成本核算的經(jīng)濟(jì)管理模式，采取了科室二級(jí)成本核算，這種模式使科室成本意識(shí)增強(qiáng)，規(guī)范了管理程序和堵塞了浪費(fèi)漏洞。由于科室成本核算是通過(guò)落實(shí)責(zé)任制達(dá)到對(duì)成本過(guò)程控制的目的，這種責(zé)任制是將科室節(jié)余、科室效益同個(gè)人收入關(guān)聯(lián)。為達(dá)到科室經(jīng)濟(jì)效益的最大化，科室行為必然是盡可能增加收入，減少一切可控成本，這就可能會(huì)造成科室以犧牲醫(yī)院的長(zhǎng)期利益來(lái)?yè)Q取短期科室經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的做法，為此，在加強(qiáng)科室成本核算的同時(shí)，必須對(duì)其加強(qiáng)質(zhì)量等方面的監(jiān)控。

一、積極推行全成本核算。全面成本核算是醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，將所有科室，消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)，以及全部成本項(xiàng)目進(jìn)行核算。這既包括材料費(fèi)用、燃料動(dòng)力費(fèi)用、固定資產(chǎn)的價(jià)值、轉(zhuǎn)移等物化勞動(dòng)，也包括體現(xiàn)醫(yī)院人員勞動(dòng)價(jià)值的活勞動(dòng)，還包括諸如核心競(jìng)爭(zhēng)力等影響。通過(guò)全成本核算工作，一是促使職工利益與科室經(jīng)濟(jì)效益緊密掛鉤，二是促使各科室積極挖掘潛力，降低成本，尋找新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，三是可以使醫(yī)院對(duì)藥品、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生器材等采購(gòu)公開(kāi)招標(biāo)制，從而減低成本。

二、“醫(yī)院績(jī)效工資”的改革的方向和重點(diǎn)

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》已經(jīng)作出了明確的指示：嚴(yán)格工資總額管理，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。在政府不能足額保證人員經(jīng)費(fèi)的情況下，對(duì)職工工資總額的控制，應(yīng)從增幅的控制入手，控制全體職工工資總額的增幅與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增幅之間的比例關(guān)系，水漲船高，體現(xiàn)按勞分配、多勞多得的原則。政府控制醫(yī)院工資總額希望達(dá)到的目的是首次分配考慮公平、再次分配考慮效率，所以宏觀控制一定是粗線條，不可能像醫(yī)院對(duì)職工收入分配那樣算得細(xì)。作為政府部門，最重要的工作是兩項(xiàng)，一是科學(xué)確定各個(gè)不同醫(yī)院的工資總額，二是制訂以醫(yī)院的績(jī)效考核辦法，并以考核結(jié)果調(diào)整年度工資總額。而醫(yī)院則要不斷細(xì)化薪酬分配辦法，因地制宜、因院制宜。

三、績(jī)效考核是核心

醫(yī)院作為衛(wèi)生系統(tǒng)的主體之一，面臨著醫(yī)療市場(chǎng)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的壓力，特別是隨著醫(yī)院評(píng)審、保險(xiǎn)控制以及信息公示制度的逐步開(kāi)展，患者和保險(xiǎn)份額將逐漸走向“優(yōu)值低價(jià)”的績(jī)效取向，醫(yī)院必須出臺(tái)各種優(yōu)質(zhì)低價(jià)的政策吸引患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這樣醫(yī)院績(jī)效成為政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)院四者利益的結(jié)合點(diǎn)，從而形成醫(yī)院之間圍繞競(jìng)爭(zhēng)績(jī)效的壓力，所以包括醫(yī)院科室成本核算在內(nèi)的醫(yī)院改革目標(biāo)都應(yīng)圍繞提高以“優(yōu)值低價(jià)”為核心的績(jī)效。

1.績(jī)效考核的指標(biāo)

我們將平衡績(jī)效的思想?yún)R同胡善聯(lián)教授的醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)的六大類項(xiàng)目（業(yè)務(wù)水平、醫(yī)療、預(yù)防、教育、科研、經(jīng)營(yíng)狀況以及患者滿意度）的具體指標(biāo)，并分析醫(yī)院科室成本核算的實(shí)際情況和現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，認(rèn)為應(yīng)以以下指標(biāo)作為控制指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)。

2.醫(yī)療質(zhì)量控制

加強(qiáng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境的根本保障。與此相對(duì)應(yīng)的則是與質(zhì)量保障相配套的規(guī)章制度、人員配置、設(shè)備技術(shù)等方面的保障方案的建立，針對(duì)醫(yī)院和科室性質(zhì)的不同，設(shè)立總量指標(biāo)、相對(duì)指標(biāo)和平均指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院病死率、醫(yī)院感染率、治愈率、生存率等予以評(píng)價(jià)。

3.滿意度控制

患者的滿意度是依據(jù)感覺(jué)到的績(jī)效與期望之間的差距而做出的一種相對(duì)判斷，滿意度反饋信息是醫(yī)院推進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的一個(gè)重要渠道，也是患者醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的綜合反映。雖然滿意度結(jié)果在社會(huì)滿意度調(diào)查和醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查之間存在差距，但它無(wú)疑是反映科室是否存在問(wèn)題的敏感和直接指標(biāo)，也是對(duì)科室采取整治措施的一個(gè)重要出發(fā)點(diǎn)。

科室成本核算應(yīng)該是醫(yī)院實(shí)行有效經(jīng)濟(jì)管理的切入點(diǎn)，它極大地提高了醫(yī)院的節(jié)約意識(shí)和成本效益。但由于其本身存在潛在的危害，必須實(shí)施監(jiān)控，以“優(yōu)質(zhì)低價(jià)”為核心的績(jī)效控制無(wú)疑是醫(yī)院達(dá)到全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的重要保證。

4.“總量控制”下的指標(biāo)

醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)方式與醫(yī)院控制措施是緊密相連的，在“總額預(yù)算、結(jié)構(gòu)調(diào)整”下，醫(yī)院的績(jī)效控制主要體現(xiàn)在鼓勵(lì)提供低成本、效率好的衛(wèi)生服務(wù)。

（1）藥品收入比例控制：藥品費(fèi)用在醫(yī)院的收入比例中占較大份額，控制藥品收入比例成為控制醫(yī)療總費(fèi)用的關(guān)鍵。還應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)，幫助他們對(duì)特定疾病的治療方案進(jìn)行最佳藥物篩選。

（2）單病種費(fèi)用控制、平均住院日控制：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總量控制必然導(dǎo)致單病種的費(fèi)用控制和住院床日的控制。在科室成本核算中，由于科室性質(zhì)和科室病種相對(duì)集中，對(duì)費(fèi)用測(cè)算的結(jié)果將直接對(duì)處方中藥品種類和數(shù)量起決定作用。

（3）收入、支出預(yù)算控制：來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)的“總額”成為科室收入命脈。有限的“總額”資源預(yù)算分配成為科室收入和資源分配的監(jiān)視器。對(duì)項(xiàng)目科室而言，非項(xiàng)目科室的成本為不可控成本，而且非項(xiàng)目科室的消耗高，按“受益原則”分?jǐn)偟巾?xiàng)目科室的數(shù)量大，就不易被項(xiàng)目科室接受，為此，必須加強(qiáng)對(duì)非項(xiàng)目科室的支出預(yù)算與管理工作，制定成本消耗控制措施。

四、績(jī)效工資的構(gòu)成內(nèi)涵

職工工資是由崗位工資、工齡工資、績(jī)效工資、基礎(chǔ)工資和津貼五個(gè)單元構(gòu)成，崗位績(jī)效工資制是根據(jù)崗位技術(shù)含量、責(zé)任大小、勞動(dòng)強(qiáng)度和環(huán)境優(yōu)劣等確定崗級(jí)，以組織的經(jīng)濟(jì)效益和勞動(dòng)力價(jià)位確定工資總量，以職工的勞動(dòng)成果為依據(jù)支付勞動(dòng)報(bào)酬，是勞動(dòng)制度、人事制度與工資制度密切結(jié)合的一種工資制度。崗位工資與績(jī)效工資間的比例至關(guān)重要。

五、績(jī)效工資與工作量的關(guān)系，如何解決工作量計(jì)算與收入脫鉤的困難？

績(jī)效工資只能主要依靠工作量來(lái)計(jì)算，?？漆t(yī)院收入基本等于工作量，但綜合性醫(yī)院的收入與工作量差異很大，績(jī)效工資不能撇開(kāi)收入和經(jīng)濟(jì)效益，各占50%是比較合理的；績(jī)效考核應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同醫(yī)院的實(shí)際來(lái)定，基層醫(yī)院處于“吃不飽”的境地，側(cè)重于經(jīng)濟(jì)收益，而城市大醫(yī)院基本人滿為患，側(cè)重于效率。

六、行政后勤人員績(jī)效工資的確定辦法

醫(yī)院行政后勤人員績(jī)效工資的確定比較困難。目前醫(yī)院對(duì)行政后勤人員的績(jī)效工資考核方式有兩種：一是確定與衛(wèi)技人員之間的系數(shù)（0.75或0.85），二是單獨(dú)考核。對(duì)行政科室人員，制定與臨床科室相應(yīng)人員工資的相關(guān)系數(shù)，后勤科室自己按一線、二線、三線等崗位，每一線再按工齡、職稱、考評(píng)等去分配，

七、醫(yī)院的崗位分類與層級(jí)

醫(yī)院崗位分為五類，每一類可分為若干個(gè)職種：一是管理類（指行政管理），二是管理支持類（包括醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、人力資源、IT技術(shù)、后勤管理等6個(gè)職種），三是營(yíng)銷類（包括服務(wù)拓展、公共關(guān)系等2個(gè)職種），四是技術(shù)類（包括醫(yī)生、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)療輔助、工程技術(shù)等4個(gè)職種），五是作業(yè)類（包括護(hù)工、維修、保潔、保安等4個(gè)職種）。

八、績(jī)效工資考核辦法

醫(yī)院實(shí)行的科室核算打分制，總分1500分，包括質(zhì)量指標(biāo)500分、工作量指標(biāo)500分、成本率指標(biāo)500分。質(zhì)量指標(biāo)的打分值變動(dòng)不大，因此基本是績(jī)效工資的保底，工作量指標(biāo)和成本率指標(biāo)是決定職工績(jī)效工資的關(guān)鍵指標(biāo)，且是成正比的?？梢?jiàn)，起關(guān)鍵作用的仍舊是科室收入，由于不能與收入直接掛鉤，因此用“成本率指標(biāo)”來(lái)代替。

財(cái)務(wù)科的建制，應(yīng)按“醫(yī)院會(huì)計(jì)制度”、“醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法”的有關(guān)規(guī)定和要求進(jìn)行，逐步配備、充實(shí)各級(jí)職稱的會(huì)計(jì)經(jīng)濟(jì)核算人員，搞好培訓(xùn)工作，提高會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)，使醫(yī)院全體人員認(rèn)識(shí)到實(shí)施全成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，涉及到醫(yī)院、科室、工作人員的切身利益。必須轉(zhuǎn)變觀念，統(tǒng)一思想，增強(qiáng)成本意識(shí)和效率意識(shí)。大、中型醫(yī)院，應(yīng)建立總會(huì)計(jì)師制度，加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)與監(jiān)督。對(duì)各科室，應(yīng)配備專職或兼職的核算員，組成醫(yī)院、科室兩級(jí)核算網(wǎng)，實(shí)行專業(yè)人員與職工群眾相結(jié)合，搞好成本的管理與核算工作。

浙江省政府也已明確我省的醫(yī)改目標(biāo)，績(jī)效工資改革是2012年的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。醫(yī)院績(jī)效工資改革與改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在實(shí)行基本藥物制度之后，年底所有的藥品實(shí)行零差率銷售，對(duì)基層機(jī)構(gòu)的運(yùn)行肯定會(huì)產(chǎn)生較大影響。為確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，并確保基本衛(wèi)生服務(wù)利用的公平和效率。因此績(jī)效工資改革也要分類指導(dǎo)，城市大醫(yī)院和基層醫(yī)院在工作量、工作難度、管理難度等方面都不一樣，績(jī)效工資改革的方法也一定是不同的。既要體現(xiàn)原則性，又要有一定的靈活性，關(guān)鍵是把握好原則性和靈活性之間的關(guān)系。