郭利民

百草枯(paraquat,PQ)又名對(duì)草快、一掃光，是目前使用最廣泛的除草劑，因防護(hù)不當(dāng)或誤服，百草枯中毒日益增多。由于百草枯中毒目前尚無特效治療，因而中毒患者病死率高，國內(nèi)報(bào)道的在25%～76%之間[1]，甚至有報(bào)道病死率高達(dá)85%～95%[2]。血液灌流(hemoperfusion，HP)是血液或血漿通過體外循環(huán)的一個(gè)凈化罐，清除內(nèi)源性或外源性毒素使血液凈化的方法。本課題采用了血液灌流配合綜合性的對(duì)癥處理措施，對(duì)百草枯中毒進(jìn)行臨床療效觀察。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2006年7月～2009年7月在我院急診科治療的急性白草枯中毒患者30例，男8例，女22例，年齡13～58歲，均為口服中毒，服藥量20～100ml不等，在中毒后2～24h內(nèi)到醫(yī)院就診。30例患者既往身體均健康，無明顯心、肝、腎及肺部疾病。

1.2 治療分組

1.2.1 常規(guī)方法 所有患者均給予利尿、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療，并均給予抗氧化劑(大劑量維生素C、維生素E及還原性谷光甘肽)及激素甲基強(qiáng)的松龍40mg/d或地塞米松10～20mg/d靜脈滴注以防止肺纖維化，連用10～15d。氧分壓<40mmHg或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)采用>21%濃度氧吸入或呼吸末正壓給氧。

1.2.2 血液灌流法 治療組在以上治療基礎(chǔ)上加用血液灌流治療，應(yīng)用HA330麗珠樹脂型碳腎行充分血液灌流，術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝。采用中心靜脈穿刺，血流量150～200m1/min，灌流時(shí)間2～2.5h每d或隔天1次。重復(fù)治療2～5次。出現(xiàn)急性腎功能衰竭者聯(lián)合血液透析。

1.2.3 所有病例分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組10例，采用常規(guī)方法；治療組20例，采用常規(guī)方法+血液灌流法。兩組患者的性別、年齡、服藥量、入院時(shí)間比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 療效評(píng)定 病情轉(zhuǎn)歸觀察：痊愈，即臨床癥狀消失，雙肺影像學(xué)檢查，血氧飽和度，血常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜正常。好轉(zhuǎn)，即僅有輕度呼吸不暢癥狀，影像學(xué)有肺間質(zhì)改變，血氧飽和度在正常范圍、生化指標(biāo)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 （1）分析軟件采用SPSS 11.0軟件包。（2）一般情況用描述性分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比及頻率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀和體征 所有百草枯中毒患者均有唇、舌、咽喉部灼痛，上腹部隱痛，頭暈癥狀。中毒1～2d后，出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、心律失常20例；2～5d出現(xiàn)少尿或無尿11例，皮膚鞏膜黃染14例；3～7d出現(xiàn)呼吸困難16例，意識(shí)障礙、煩躁不安者13例。

表1 兩組患者臨床癥狀比較 [例（%）]

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 對(duì)照組10例患者中，死亡7例，病死率70%，存活3例出院后，經(jīng)2個(gè)月跟蹤，胸片發(fā)現(xiàn)有輕度肺纖維化；治療組20例患者中，死亡5例，病死率25%，其中3例死于呼吸窘迫綜合征，2例死于多臟器功能衰竭，6例治愈出院，經(jīng)隨訪2月均有不同程度的肺纖維化。兩組相比P<0.05,詳見表2。

表2 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸比較[例（%）]

3 討論

百草枯可由胃腸道、皮膚及呼吸道吸收，在體內(nèi)分布廣泛，以肺和肌肉組織濃度最高，經(jīng)腎小管以原形從腎臟排出。中毒機(jī)制目前尚不十分清楚。一般認(rèn)為百草枯作為一種電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性氧自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，使線粒體功能紊亂，造成組織細(xì)胞的氧化性損害，此外還會(huì)使體內(nèi)超氧化物歧化酶、過氧化氫酶及還原性谷胱甘肽過氧化物酶活性減低，從而加重病理損害。由于Ⅰ型、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞主動(dòng)攝取和蓄積百草枯，故肺損傷為最突出的表現(xiàn)[3]。病理改變?cè)缙诜闻莩溲?、水腫、炎性細(xì)胞浸潤，晚期為肺間質(zhì)纖維化[4]。肝、腎、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液、腎上腺等亦可出現(xiàn)不同程度的損害，造成多臟器衰竭[5]。

急性百草枯中毒尚無特效解毒藥，治療以減少毒物吸收、促進(jìn)體內(nèi)毒物清除和對(duì)癥支持治療。在腎功能良好的條件下，使用利尿劑加速毒物排泄，早期反復(fù)應(yīng)用血液灌流，可使預(yù)后改觀[6-7]。采用血液灌流治療，不僅能迅速消除患者體內(nèi)的百草枯，還可以清除膽紅素、內(nèi)毒素等脂溶性、分子量較大的毒素及各種炎性細(xì)胞因子，從而盡快解除中毒癥狀，提高搶救成功率。因此盡早行血液凈化治療可減少組織損傷，提高生存率。

本組病例根據(jù)病情及服藥量采用連續(xù)的血液灌流，降低了死亡率。我們的體會(huì)是:(1)百草枯中毒應(yīng)早期進(jìn)行血液灌流，爭取盡早盡快清除毒物；(2)根據(jù)服藥量的多少及癥狀的輕重，可選擇多次血液灌流，每次灌流時(shí)間以2～4h為宜；(3)在灌流的同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充激素及抗氧化劑，同時(shí)采用綜合對(duì)癥治療的方法；(4)血液灌流中，如出現(xiàn)血壓下降可補(bǔ)充液體，定期復(fù)查凝血、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

[1]樊均明,張維明,李克儒,等.影響百草枯中毒預(yù)后的因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(2):122-124.

[2]徐永健,牛汝楫,張珍祥.白草枯中毒及其救治[J].內(nèi)科急危重癥雜志,1997,3(2):84-85.

[3]TomitaM, Okuyama T,Hidaka K,et al. Early DifferentialGene Expression of RatLung after Exposure to Paraquat[J].Free RadicalRe-search,2004,38(8):821-829.

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[5]季杰.百草枯中毒治療的現(xiàn)狀與展望[J].華西醫(yī)學(xué),2003,18(4):612-613.

[6]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：804-805.

[7]王道良,蔡正哲,黃宜謀,等.急性百草枯中毒20例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(21):56-57.