王偉峰 劉輝 郝繼東 劉峰

輸尿管鈥激光碎石作為一項(xiàng)微創(chuàng)常規(guī)手術(shù)，目前在許多醫(yī)院的泌尿外科越來越普及。雖然成功率較高，卻仍無法避免部分失敗，并且沒有標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)石術(shù)前評(píng)估來減少這種情況?？偨Y(jié)2007年7月～2011年12月我院收治的221例準(zhǔn)備做輸尿管鈥激光碎石的病例。隨機(jī)分成2組：對(duì)照組不采用術(shù)前評(píng)估，術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估組采用規(guī)定的術(shù)前評(píng)估，先后進(jìn)行輸尿管鈥激光碎石手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年7月～2008年10月間收治的準(zhǔn)備做輸尿管鈥激光碎石的患者107例為對(duì)照組。男73例，女34例。年齡19～75歲，平均42歲。結(jié)石位于左側(cè)58例，右側(cè)49例。單個(gè)結(jié)石103例，多個(gè)結(jié)石4例。上段結(jié)石10例；中段結(jié)石57例；下段結(jié)石40例。2008年11月～2011年12月的114例患者為研究組。男68例，女46例。年齡18～73歲，平均43歲。結(jié)石位于左側(cè)52例，右側(cè)62例。單個(gè)結(jié)石110例，多個(gè)結(jié)石4例。上段結(jié)石8例；中段結(jié)石52例；下段結(jié)石54例。所有病例術(shù)前均做B超、KUB、IVU和（或）CT平掃加三維重建，必要時(shí)做逆行腎盂造影。

1.2 結(jié)石術(shù)前評(píng)估方法 患者入院后完成各項(xiàng)必要檢查，并作出常規(guī)評(píng)估[1]：（1）有無尿路感染，所有準(zhǔn)備做碎石的患者術(shù)前均需做尿菌篩選，有感染或懷疑感染的術(shù)前均使用抗生素治療至正常。（2）有無凝血功能異常，凝血功能障礙是手術(shù)的禁忌。（3）有無妊娠，妊娠患者是手術(shù)的禁忌。（4）結(jié)石直徑在6～7mm以上的可以考慮碎石。研究組患者在此基礎(chǔ)上采用表1對(duì)結(jié)石情況進(jìn)行打分：<2分的患者進(jìn)行輸尿管鈥激光碎石；≥2分患者進(jìn)行切開取石或置管后EWSL或PCNL等處理。

表1 輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)前評(píng)估表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)學(xué)方法器2.0軟件。碎石失敗例數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥兩組比較用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)用2樣本均數(shù)差別t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組9例術(shù)前評(píng)估取消輸尿管鈥激光碎石的病例中，其中發(fā)現(xiàn)1例雙腎盂雙輸尿管中段融合，結(jié)石位于該處；1例輸尿管下段囊腫；6例輸尿管扭曲成角嚴(yán)重或狹窄。1例患側(cè)腎功能喪失。對(duì)照組術(shù)中碎石失敗9個(gè)病例中，1例輸尿管穿孔改開放手術(shù)；3例輸尿管狹窄，術(shù)中置入雙J管后改擇期EWSL；2例輸尿管內(nèi)息肉包裹結(jié)石嵌頓，改開放手術(shù)；1例因前列腺中葉增生抬高明顯致進(jìn)鏡困難；1例輸尿管上段結(jié)石漂移進(jìn)入腎臟；1例輸尿管膀胱開口處粘連狹窄無法進(jìn)鏡。研究組患者中碎石失敗1例，因?yàn)樯隙屋斈蚬芙Y(jié)石術(shù)中漂移進(jìn)入腎臟。

表2 兩組患者碎石情況比較

輸尿管鈥激光碎石失敗率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,因此術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估對(duì)輸尿管鈥激光碎石手術(shù)的成敗是非常重要的。輸尿管鈥激光碎石技術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，所以術(shù)后并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已被公認(rèn)為一種安全有效的輸尿管結(jié)石治療方法之一，具有成功率高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其成功率在87%～97%[2-3]。但仍不可避免的存在一定的失敗率。

3.1 手術(shù)失敗原因 （1）輸尿管狹窄、扭曲[4]。臨床上這種情況往往會(huì)導(dǎo)致輸尿管鏡插鏡困難，術(shù)中如果盲目地內(nèi)切開狹窄或用力推鏡都可能會(huì)造成輸尿管穿孔、出血、撕脫等。本組1例發(fā)生穿孔而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，3例置入雙J管后改行EWSL。（2）輸尿管內(nèi)息肉包裹結(jié)石嵌頓。此類結(jié)石，手術(shù)中因肉芽組織包裹視野不清，又無法插入導(dǎo)絲引導(dǎo)方向，用鈥激光強(qiáng)行清除時(shí)易導(dǎo)致輸尿管穿孔[5]。本組有2例術(shù)中改開放取石。（3）結(jié)石移位[6]。上段輸尿管容易發(fā)生麻醉后或術(shù)中人為導(dǎo)致結(jié)石上移進(jìn)入腎盂或腎盞，臨床上許多醫(yī)師想辦法如改變手術(shù)體位、減小注水壓力、使用輸尿管封堵器等阻止結(jié)石漂移，但仍不可避免。本組1例結(jié)石漂移進(jìn)入腎臟，術(shù)后改EWSL。（4）前列腺增生。隨著中國老齡化人口的增加，輸尿管結(jié)石在前列腺增生患者中時(shí)有發(fā)生，尤其是中葉增生明顯的，會(huì)造成輸尿管鏡進(jìn)入阻力增大，易造成前列腺或輸尿管的損傷。本組1例術(shù)中改置入雙J管后EWSL。

3.2 完善的術(shù)前評(píng)估能有效減少失敗率 （1）病史的詳細(xì)采集及分析。這是臨床醫(yī)師最基本的要求，但許多年輕醫(yī)師過度依賴于輔助檢查而忽視它。從本組病例中恰恰能反映出術(shù)前評(píng)估中病史的重要性：病史時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、多次檢查同一位置的結(jié)石或相同位置多次EWSL失敗的結(jié)石很容易使輸尿管產(chǎn)生慢性炎癥刺激造成肉芽增生包裹結(jié)石形成嵌頓。以往做過腹膜后手術(shù)的患者如結(jié)腸手術(shù)、子宮全切等，因該類手術(shù)需要暴露輸尿管，術(shù)后可能因?yàn)檎尺B、疤痕而造成輸尿管扭曲畸形或狹窄。甚至有些患者以往因輸尿管結(jié)石曾經(jīng)做過TUL或切開取石。上述病史都可以給我們以提醒。（2）術(shù)前專科輔助檢查的重要性?，F(xiàn)在術(shù)前輔助檢查中B超、KUB、IVU、CT加三維重建比較常用。而逆行腎盂造影相對(duì)應(yīng)用較少，但它在了解梗阻遠(yuǎn)端輸尿管的檢查中是必不可少的，不能因?yàn)榕侣闊?、甚至怕受輻射而放棄去做，更不能以輸尿管鏡檢查為名而草率手術(shù)。任何問題在術(shù)前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)比在術(shù)中發(fā)現(xiàn)要好的多。

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