徐降興 習(xí)舉云 熊小勇

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與交通工具的迅速發(fā)展，我國(guó)外傷發(fā)病率也呈 逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重胸外傷在外傷中所占比例也逐漸增加。嚴(yán)重胸外傷容易引起呼吸循環(huán)功能障礙，而且有的伴有復(fù)合傷，病情重的患者容易延誤和漏診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]，故其診斷和治療尤為重要。對(duì)2000年1月～2010年10月我院收治的98例嚴(yán)重胸外傷病人的臨床資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例患者中男性65例，女性33例，年齡23～76歲，平均年齡45.8歲。致傷原因：車(chē)禍傷62例，高處墜落傷18例，刀刺傷16例，壓軋傷2例。損傷特點(diǎn)：多根肋骨骨折30例，形成連枷胸20例，肺挫裂傷51例，支氣管斷裂1例，心包損傷6例，血?dú)庑?2例，膈肌破裂2例，其中胸腹聯(lián)合傷3例，合并顱腦損傷2例。按照創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分將其分為兩組，危重傷組和重傷組。ISSI>40分為危重傷組(14例)，16≤ISS<40分為重傷組。

1.2 治療 胸腔閉式引流58例，其中并皮下切開(kāi)排氣5例，剖胸探查30例。其中肺裂傷修補(bǔ)20例，肺葉切除3例，心包修補(bǔ)2例，膈肌修補(bǔ)2例，肋間血管并胸腔內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎22例，并剖腹探查3例，并開(kāi)顱減壓2例。

1.3 療效評(píng)價(jià) 對(duì)本研究患者治療前后進(jìn)行急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治愈89例，死亡9例（其中3例死于失血性休克，4例死于MSOF，2例死于ARDS）。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分（分）

3 討論

嚴(yán)重胸外傷在平時(shí)以車(chē)禍傷最為常見(jiàn)，其傷情復(fù)雜、兇險(xiǎn)，易引起呼吸、循環(huán)功能障礙，死亡率高。失血性休克是導(dǎo)致患者傷后早期死亡原因，MSOF及ARDS是導(dǎo)致繼發(fā)死亡的原因。因此早期明確診斷、緊急傷情評(píng)估、及時(shí)正確治療是治療的關(guān)鍵。

3.1 嚴(yán)重胸外傷診斷依據(jù)[2]有以下情況之一者應(yīng)視為嚴(yán)重胸外傷：（1）多根肋骨骨折至連枷胸；（2）嚴(yán)重肺挫傷導(dǎo)致ARDS可能；（3）中度或以上血?dú)庑?；?）心臟大血管傷；（5）氣管、支氣管斷裂傷；（6）胸腹聯(lián)合傷。

3.2 診斷方法 早期明確診斷應(yīng)引起足夠重視，早期診斷應(yīng)以物理診斷及床邊胸部X線、B超檢查為主，根據(jù)病情可考慮CT、纖維支氣管鏡檢查，臨床上要注意以下幾點(diǎn)[3]：（1）根據(jù)病史、癥狀、體征、受傷部位，傷道走形診斷可能傷及的臟器；（2）胸腔及腹腔診斷性穿刺是快速、安全、簡(jiǎn)便、具有重要價(jià)值的方法；（3）CT、MRI、胸腔鏡、腹腔鏡等檢查對(duì)明確診斷也有重要價(jià)值；（4）積極的手術(shù)探查也是早期診治的有效方法。

3.3 緊急傷情評(píng)估 多發(fā)傷的傷情常隨時(shí)間（以分鐘或小時(shí)為單位）變化，包括以生理指標(biāo)為基礎(chǔ)的評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分）和以解剖為基礎(chǔ)的評(píng)分（AIS-ISS評(píng)分）[4]：AIS-ISS評(píng)分≤15分輕度；16分

3.4 及時(shí)正確治療（1）心肺功能的維持。本著“先全身，后局部，先救命，后治病”的原則，確保呼吸通暢，必要時(shí)果斷行氣管插管、氣管切開(kāi)，盡快建立通暢的輸液通路，補(bǔ)充血容量，迅速處理血?dú)庑兀_(kāi)放性胸部傷口立即封閉，張力性氣胸或血胸行閉式引流，對(duì)進(jìn)行性血胸當(dāng)即解剖胸探查。（2）重癥ARDS，嚴(yán)重胸外傷病人，經(jīng)多種治療措施后，呼吸仍急促，頻率≥30次/min，動(dòng)脈血氧分壓<8kPa，立即考慮ARDS，馬上機(jī)械通氣，改善呼吸功能，采用PEEP通氣，提高氧分壓，保證組織供養(yǎng)，適當(dāng)控制晶體液量，短期內(nèi)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，控制感染[5]。（3）處理并發(fā)癥及合并傷。嚴(yán)重外傷大多涉及多個(gè)部位，應(yīng)分清主次，按輕重、緩急進(jìn)行正確有效的搶救，原則上術(shù)后保證呼吸通暢，控制大出血，保護(hù)各臟器功能，通常順序是胸-腹-腿-骨，應(yīng)重視腹膜后大血腫、骨盆骨折及其慢性失血性休克引起的隱匿性休克，加強(qiáng)腦保護(hù)，防止應(yīng)急性潰瘍。

總之，針對(duì)嚴(yán)重胸外傷，要進(jìn)行傷情評(píng)估，早期明確診斷，迅速、及時(shí)、有效處理，注意處理合并傷及并發(fā)癥，防止“病理性連鎖反應(yīng)”及“疊加反應(yīng)”，提高救治效率。

[1]牟樹(shù)豐.嚴(yán)重胸外傷救治的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(32):355-356.

[2]楊遜軍,鄧宇江,周曼新,等.嚴(yán)重胸外傷60例救治體會(huì)[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2011,4(5):458-460.

[3]柴中民.老年人重型顱腦損傷死因分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，1998，18（3）：138.

[4]熱扎克·艾力,段志軍,米吉提.嚴(yán)重胸外傷50例治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(10):71.

[5]李波.基層醫(yī)院搶救63例嚴(yán)重胸外傷體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(9):79.