宮喜明 毛 東 付曉光 (遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 200)

目前觀點認為D2式胃癌根治術(shù)最為適合進展期胃癌手術(shù)運用〔1，2〕。由于我國胃癌患者就診時，多數(shù)已處于癌癥中晚期(進展期胃癌)，與日本等發(fā)達國家相比，早期胃癌所占的比例不足10%〔3〕，因此對進展期胃癌的研究有重要的現(xiàn)實意義，同時早期胃癌癌組織僅限于黏膜或黏膜下層〔4〕，術(shù)中不方便注射示蹤劑，本次試驗我們選取進展期胃癌病例，采用術(shù)中在腫瘤周圍注射納米炭淋巴示蹤劑，觀察淋巴結(jié)黑染情況，評價其指導(dǎo)進展期胃癌淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010年1月至2011年6月，我院收治的進展期胃癌病例84例，男62例，女22例，年齡41～84歲，平均(62.13±10.38)歲。兩組病例在年齡、性別、腫瘤部位、Borrmann分型及分化程度方面上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，患者的一般情況見表1。

1.2 示蹤劑及給藥方法 采用重慶萊美藥業(yè)生產(chǎn)的納米炭懸混注射液，25 mg/劑。術(shù)中先行探查，確定腫瘤可以切除后，用皮試細針在腫瘤邊緣漿膜下潛行一段距離后多點緩慢注射(4～6注射點)，每一點注射0.1～0.3 ml，總共50 mg(1 ml)試劑在3 min內(nèi)注射完畢，注射點用紗布加壓，注射時傾斜角度盡量縮小，避免直接注入血管內(nèi)。在本次研究中，注射示蹤劑時，沒有局部出血或示蹤劑注入血管引起血管栓塞的現(xiàn)象發(fā)生。

表1 兩組患者的一般情況

1.3 手術(shù)方法及原則 兩組均行標準胃癌根治術(shù)D2式，即淋巴結(jié)清除到第二站，其中近端胃癌根治術(shù)26例，淋巴結(jié)常規(guī)清掃范圍包括:No.1、2、3、4、7、8a、9、10、11 淋巴結(jié)，遠端胃癌根治術(shù) 58 例，淋巴結(jié)常規(guī)清掃范圍包括:No.1、3、4d、4sb、4sa、5、6、7、8a、9、11p、12a淋巴結(jié)。遵循原則為 A 級根治:①切緣 1 cm無癌;②清除淋巴結(jié)的站別要超過已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別(如有第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清除之，但不計入本組實驗數(shù)據(jù))。

1.4 標本處理 按照不同腫瘤生長部位的D2式根治術(shù)要求清掃相關(guān)組別淋巴結(jié)，解剖術(shù)后標本，以2～3 mm間隔連續(xù)剪切，提取淋巴結(jié)。術(shù)中及術(shù)后由專人負責(zé)尋找、分組、計數(shù)所有淋巴結(jié)，并標明是否黑染，分組送病理檢查，常規(guī)HE染色，了解淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，差別分析采用獨立樣本t和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 清掃淋巴結(jié)數(shù)目與轉(zhuǎn)移 對照組共清掃淋巴結(jié)734枚，平均每例患者清掃(17.98±2.90)枚，示蹤劑組共清掃淋巴結(jié)1 091枚，平均每例患者清掃(26.78±4.31)枚，淋巴結(jié)檢獲量后者明顯高于前者(P＜0.05)。示蹤劑組平均每例清掃的N1組淋巴結(jié)數(shù)(16.24±3.80)枚和N2(11.80±3.66)枚均高于對照組(9.72±2.42)枚和(9.03±2.56)枚(P＜0.05)。示蹤劑組檢獲的淋巴結(jié)中，癌細胞轉(zhuǎn)移率(135枚，12.37%)明顯高于對照組(68枚，9.26%)(P＜0.05)。

2.2 淋巴結(jié)黑染情況與轉(zhuǎn)移 示蹤劑組共黑染淋巴結(jié)547枚，未黑染544枚，其中平均每位患者黑染的淋巴結(jié)中，N1站為(8.48±2.13)枚，N2站為(6.02±2.12)枚，前者高于后者(P＜0.05)。N1站淋巴結(jié)黑染度(51.42%)高于N2站(48.36%)。黑染組檢獲淋巴結(jié)中，癌細胞轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為(3.04±1.00)枚，18.28%，高于未黑染組(1.69±0.63)枚，6.43%(P＜0.05)。

3 討論

胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移很復(fù)雜，胃周的淋巴系統(tǒng)相互成網(wǎng)狀溝通，有時淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可以呈跳躍性分布。常規(guī)手術(shù)時，不可避免地會遺漏細小轉(zhuǎn)移陽性的淋巴結(jié)或清掃不到跳躍式轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，甚至有可能損傷重要血管或淋巴管造成癌細胞的外逸，此外腫瘤的大小、深度、向四周浸潤的范圍以及胃的大小、運動異常等均可影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑往往不能確定。本次研究選擇術(shù)中在腫瘤周圍，漿膜下注射納米炭示蹤劑，使其在周圍組織內(nèi)通過擴散、吞噬等作用進入腫瘤周圍淋巴系統(tǒng)，模擬了腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的可能途徑，對術(shù)中清掃淋巴結(jié)及判斷淋巴轉(zhuǎn)移的可能范圍有一定的指導(dǎo)作用。

納米炭淋巴示蹤劑具有快速進入淋巴系統(tǒng)的特點，毛細淋巴管由淋巴內(nèi)皮細胞呈疊瓦狀構(gòu)成，內(nèi)皮細胞間有30～120 nm的開放間隙，當(dāng)組織間壓力增高時存在的間隙可達500 nm，而毛細血管壁的平均間隙為30～50 nm。我們采用的納米炭混懸液粒徑為150 nm，當(dāng)局部組織或淋巴結(jié)內(nèi)注射活性炭納米顆粒后沿淋巴管行走，可以將所屬淋巴結(jié)染成黑色，具有高度的淋巴趨附性，并不會進入毛細血管。另一方面，納米炭混懸液也具有較好的染色效果，本研究結(jié)果說明第一站淋巴結(jié)的黑染較第二站更充分，也提示了胃癌的淋巴流注途徑。黑染淋巴結(jié)癌細胞轉(zhuǎn)移率是否高于未黑染淋巴結(jié)一直存在爭論，本次研究中，黑染淋巴結(jié)癌細胞轉(zhuǎn)移率高于未黑染組。本次研究中，入選示蹤劑組的42例患者，其術(shù)后恢復(fù)相比于對照組無明顯異常，暫未發(fā)現(xiàn)其與應(yīng)用示蹤劑相關(guān)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1 王舒寶.胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其外科治療新概念〔J〕.中國實用外科雜志，2004;24(2):126-8.

2 恩藏戈·杰西，詹文華，汪建平，等.進展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及其臨床意義〔J〕.中華胃腸外科雜志，2006;9(6):506-9.

3 周巖冰，孫 琦，劉相萍，等.胃下部癌常規(guī)病理陰性No.12組淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究〔J〕.中華外科雜志，2008;46(5):393-4.

4 陳志新，陳心足.胃癌外科治療進展評述〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2010;22(6):981-4.