何安娜 高金良(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 3002)

有研究表明，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者大多伴有不同程度的心理障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后〔1，2〕。度洛西汀是5-羥色胺/去甲腎上腺素(5-HT和NE)雙重重?cái)z取抑制劑(SNRIs)，作用機(jī)制與文拉法辛相似，可以廣泛、快速地解除抑郁及焦慮癥狀〔3〕。本文旨在探討度洛西汀對(duì)COPD患者抑郁焦慮癥狀的療效及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2～12月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診及病房就診的51例COPD穩(wěn)定期患者作為受試對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》修訂版〔4〕，年齡≥60歲，漢密頓抑郁量表(HAMD，17項(xiàng)版本)〔5〕評(píng)分＞12分，漢密頓焦慮量表(HAMA)〔5〕＞10分，入組前2 w未使用其他抗抑郁藥，如既往曾應(yīng)用抗抑郁藥物則需2 w清洗期，清洗期末進(jìn)行HAMD評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn):①心腦血管并發(fā)癥及其他呼吸系統(tǒng)疾病及肺部急性感染性疾病;②既往精神病史;③小學(xué)以下文化程度;④不配合調(diào)查。其中男29例，女22例;年齡60～88歲，平均(69.78±7.32)歲;將51例患者隨機(jī)均分為度洛西汀組和對(duì)照組。兩組年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)藥費(fèi)來(lái)源、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、COPD分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查等均衡性檢驗(yàn)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組有良好的可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)抗炎、控制性氧療、氨茶堿、祛痰及支持治療。度洛西汀組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服度洛西汀(禮來(lái)公司生產(chǎn)，商品名:欣百達(dá)，規(guī)格60 mg/片)，60 mg/d，共服用4 w。研究期間不合并使用其他抗精神病、抗抑郁藥，對(duì)睡眠障礙者酌情使用苯二氮卓類藥物。

1.3 研究工具

1.3.1 HAMD量表 該量表共分7大項(xiàng)24小項(xiàng)，7大項(xiàng)內(nèi)容分別為:軀體化、體質(zhì)量變化、認(rèn)知障礙、晝夜變化、遲緩、睡眠、絕望感。分為無(wú)、輕、中、重和極重度，評(píng)分分別為0～4分?？偡?6分，＜8分視為病人沒有抑郁癥狀;＞8分，可能有抑郁;＞20分，肯定有輕或中等度的抑郁;＞35分，為嚴(yán)重抑郁。

1.3.2 HAMA量表 分為軀體性和精神性焦慮兩個(gè)因子，共14項(xiàng)，總分56分。＞10分，可能有焦慮;＞14分，肯定有焦慮;＞21分，肯定有明顯焦慮;＞29分，為嚴(yán)重焦慮。

1.3.3 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)〔6，7〕該問卷是目前應(yīng)用最廣泛用于評(píng)價(jià)慢性氣流受限疾病對(duì)生活質(zhì)量影響程度的問卷表。共有50道題，分為三部分。第一部分:癥狀，主要針對(duì)患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等癥狀;第二部分:活動(dòng)部分，主要關(guān)注由于呼吸困難而影響的一些日常活動(dòng)，如穿衣、上樓、爬坡等;第三部分:疾病影響，包括工作情況、心理變化、是否需要治療及治療的不良反應(yīng)等。在肺功能檢查的當(dāng)天由患者獨(dú)立完成該調(diào)查表，不允許作任何暗示性提醒，并由觀察者檢查是否有遺漏。

1.3.4 副反應(yīng)評(píng)價(jià) 應(yīng)用TESS副反應(yīng)量表〔5〕，對(duì)治療過程中出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行記錄，并對(duì)其嚴(yán)重程度、與藥物的關(guān)系等進(jìn)行評(píng)價(jià)和處理。

1.4 評(píng)定方法 于入院時(shí)，入院第1周末(即服度洛西汀前)，第4周末評(píng)定HAMA、HAMD和評(píng)價(jià)副反應(yīng)。評(píng)分下降≥50%顯效，≥25%有效，＜25%無(wú)效。所有評(píng)定者均為精神科專業(yè)醫(yī)師和呼吸科醫(yī)師，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)一致性測(cè)試Kappa=0.85。

1.5 常規(guī)肺功能檢測(cè) 應(yīng)用日本產(chǎn)ST-95型流速-容量?jī)x檢測(cè)所有受試者第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，并計(jì)算FEV1%和FEV1/FVC?；颊咴谌虢M后24 h內(nèi)和療程結(jié)束后各測(cè)定1次肺功能，每次重復(fù)2次，取最高值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，數(shù)據(jù)用±s表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)關(guān)系用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者焦慮、抑郁發(fā)生率 51例COPD患者中有抑郁癥狀者19例(37.25%)，焦慮癥狀21例(41.18%)，抑郁及焦慮癥狀并存10例(19.61%)。其中，29例男性COPD患者抑郁癥狀發(fā)生率為37.9%(11/29)，焦慮癥狀發(fā)生率為41.4%(12/29);22例女性COPD患者中有抑郁癥狀者占36.4%(8/22)，焦慮癥狀發(fā)生率為40.9%(9/22)，不同性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 COPD患者治療前后HAMA及HAMD評(píng)分比較 服用度洛西汀治療后與治療前HAMA、HAMD總分比較有顯著性差異(P＜0.01，P＜0.05)。見表1，表2。

表1 兩組患者治療前后HAMA評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后HAMA評(píng)分比較(±s)

組別 n 治療前 治療4 w后 t值 P值度洛西汀組28 19.26±3.77 4.61±2.54 2.315 0.006對(duì)照組23 19.38±3.69 13.34±2.79 0.412 0.358

表2 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較(分，±s)

組別 n 治療前 治療8 w后 t值 P值度洛西汀組28 19.19±4.82 11.23±3.45 2.287 0.017對(duì)照組23 18.96±4.63 15.60±3.48 0.425 0.372

2.3 COPD患者治療前、后SGRQ評(píng)分與肺功能結(jié)果的比較治療前兩組患者呼吸癥狀、疾病影響、活動(dòng)受限的分值均沒有顯著性差異(P＞0.05);FEV1%和FEV1/FVC均下降。經(jīng)過8 w治療后，兩組患者SGRQ各分值和總分分值均明顯降低，F(xiàn)EV1%和FEV1/FVC升高，以FEV1%改善為著，并且兩組間治療后各指標(biāo)比較無(wú)顯著差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SGRQ評(píng)分和肺功能結(jié)果(±s)

表3 兩組患者治療前后SGRQ評(píng)分和肺功能結(jié)果(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較:2)P＜0.05

項(xiàng)目 度洛西汀組(n=28)治療前 治療后對(duì)照組(n=23)治療前 治療后呼吸癥狀 69±24 40±251)2) 68±23 62±241)活動(dòng)受限 63±24 36±281)2) 63±26 56±271)疾病影響 57±20 27±241)2) 57±24 46±261)SGRQ總分 62±22 36±201)2) 62±22 57±23 FEV1占預(yù)計(jì)值% 50±18 62±211)2) 51±19 58±21 FEV1/FVC(%) 49±12 56±131)2)50±16 57±18

2.4 不良反應(yīng) 口服度洛西汀1 w后，25例出現(xiàn)副反應(yīng)(49.02%)，其中惡心、食欲減退23例(45.10%)，有5例難以耐受，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);頭昏、頭疼13例(25.49%);口干11例(21.57%);激越、失眠9例(17.65%)，其中4例較重者加服用阿普唑侖(佳靜安定)0.8 mg后好轉(zhuǎn);收縮壓或舒張壓升高≥15 mmHg者8例(15.69%)。大部分癥狀輕微無(wú)需處理，經(jīng)過第2周末的治療上述癥狀基本消失，治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)新的異常。

3 討論

隨著時(shí)代的變遷，醫(yī)學(xué)模式已向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)研究對(duì)象不僅是疾病本身，而是患者的全部世界。只有身體、精神、社會(huì)活動(dòng)均處于完善的狀態(tài)才是健康。目前已將改善生活質(zhì)量作為COPD治療標(biāo)準(zhǔn)之一，與控制疾病發(fā)展、減輕癥狀同等重要〔8〕。臨床常用指標(biāo)如肺功能測(cè)定很難對(duì)上述因素有一個(gè)全面的評(píng)價(jià)，而生命質(zhì)量評(píng)分可用來(lái)全面評(píng)估疾病對(duì)患者軀體感覺生理功能、心理功能和社會(huì)活動(dòng)等方面的影響。為了解情緒對(duì)COPD患者生活質(zhì)量的影響，本文采用SGRQ對(duì)COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)用度洛西汀治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。國(guó)外研究結(jié)果表明，該呼吸問卷不僅與肺功能及臨床癥狀相關(guān)性很好，而且優(yōu)于其他COPD生活質(zhì)量問卷〔9，10〕。

抑郁、焦慮與患者通氣功能障礙導(dǎo)致的氣促、呼吸困難相互影響，形成惡性循環(huán)。嚴(yán)重的COPD患者存在低氧血癥，低氧血癥不僅影響軀體功能，而且可引起心理情緒的異常，反映在兒茶酚胺和5-HT代謝和合成的轉(zhuǎn)換過程減少近25%〔11〕。抑郁、焦慮的生化代謝障礙主要發(fā)生在中樞的5-HT通路，同時(shí)還存在擬交感胺代謝異?！?2〕。

度洛西汀具有雙重抑制5-HT和NE再攝取的作用，為新型抗抑郁藥，且作用均衡，抗抑郁治療有效率和起效速度優(yōu)于選擇性5-HA重?cái)z取抑制劑(SSRIs)，不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)，而且與膽堿能、組織胺及α腎上腺素能受體無(wú)親和力〔13〕，對(duì)焦慮、抑郁癥狀均具有良好的治療作用。本研究結(jié)果顯示，度洛西汀治療4 w后生活質(zhì)量各評(píng)分與對(duì)照組比較有顯著性差異;度洛西汀組HAMA及HAMD評(píng)分明顯降低于治療前及對(duì)照組，且肺功能明顯改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，度洛西汀副作用主要發(fā)生在用藥后的第1周內(nèi)，第1周末口服劑量越大，副作用也越大，在第2周后此關(guān)系不復(fù)存在，提示副作用隨給藥時(shí)間的增加而減輕。使用該藥過程中未見到加重其他藥物副反應(yīng)的作用。因此，采用度洛西汀治療COPD伴發(fā)抑郁焦慮患者，安全有效，有利于提高COPD患者的生活質(zhì)量。

1 Curtis JR，Deyo RA，Hudson LD.Pulmonary rehabilitation in chronic respiratory insufficiency health-related quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Thorax，1994;49:1622-70.

2 Jones PW，Quirk FH，Baveystock CM，et al.A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation〔J〕.Am Rev Respir Dis，1992;145:1321-7.

3 Bymaster FP，Lee TC，Knadler MP，et al.The dual transporter inhibitor duloxedine:a review of its preclinical pharmacology，pharmacokinetic profile，and clinical results in depression〔J〕.Curr Pharm Des，2005;11(12):1475-93.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

5 張明圓.精神科評(píng)定量表手冊(cè)〔M〕.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:38.

6 Jones PW，Quirk FH，Baveystock CM，et al.A self-complete measure of health statues for chronic airflow limitation〔J〕.Am Rev Respir Dis ，1992;145:1321-7.

7 Jones PW，Quirk FH，Baveystock CM.The St George's respiratory questionnaire〔J〕.Respir Med，1991;85(Suppl B):25-31.

8 Balcells E，Gea J，F(xiàn)errer J，et al.Factors affecting the relationship between psychological status and quality of life in COPD patients〔J〕.Health Qual Life Outcomes，2010;27:108.

9 Güell R，Casan P，Sangenis M，et al.Quality of life in patients with chronic respiratory disease:the Spanish version of the Chronic Respiratory Questionnaire〔J〕.Eur Respir J，1998;11(1):55-60.

10 Engstrom CP，Persson LO，Larsson S，et al.Health-related quality of life in COPD:why both disease2specific and generic measures should be used〔J〕.Eur Respir J ，2001;18(1):69-76.

11 吳其夏，余應(yīng)年，盧 健，等.新編病理生理學(xué)〔M〕.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:390.

12 Denys D，Van Oler Ween N，Jansen J，et al.Low level of dopaminergie CD2 receptor binding in obsessive-compulsive disorder〔J〕.Biol Psychiatry，2005;55(10):1041-5.

13 Muller N，Schennach R，Riedel M，et al.Duloxetine in the treatment of major psychiatric and neuropathic disorders〔J〕.Expert Rev Neurother，2008;4:527-36.