胡長(zhǎng)軍 張 紅 陸衛(wèi)平 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 淮安 223300)

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(PH)可能與甲狀腺自身免疫損傷有關(guān)。促甲狀腺激素受體(TR)抗體在自身免疫性甲狀腺疾病，特別是Grave病、自身免疫性甲減的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用〔1，2〕。血清中出現(xiàn)抗甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)抗體是能夠被檢測(cè)出的、最早出現(xiàn)的甲狀腺自身免疫征象〔3〕。研究認(rèn)為〔4～6〕，甲狀腺激素缺乏不僅可影響心室的功能、減慢心率、增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)、增加心血管疾病的死亡率，而且可以導(dǎo)致心包積液、心肌間質(zhì)黏液水腫、心肌損害。研究表明〔7，8〕，PH 患者常伴有肌酸激酶(CK)等肌酶水平升高。但在甲減性心臟病患者中，關(guān)于TR、TPO抗體水平與心肌酶譜關(guān)系的研究，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本文旨在研究TR、TPO抗體與心肌酶譜的關(guān)系，進(jìn)而探討免疫紊亂與甲減患者心肌損害的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2006年10月至2010年10月于本院我科住院及門診就診的PH患者60例(男14，女46)，年齡19～73歲，平均(45.1±13.8)歲。所有患者診斷符合如下幾點(diǎn):①明確的甲狀腺功能減退癥(甲減)的診斷;②明確的心臟異常改變;③除外其他原因的心臟病;④甲狀腺激素替代治療有效。甲狀腺功能減退癥診治指南。所以患者均排除腦梗死，檢查前2 w未服用他汀類降脂藥物。

1.2 方法 根據(jù)心肌酶譜水平隨機(jī)分為兩組，即心肌酶譜正常組及心肌酶譜升高組各30例，兩組患者在年齡、性別、甲狀腺功能等構(gòu)成方面無(wú)明顯差異。在診斷初清晨空腹抽靜脈血，檢測(cè)甲狀腺功能〔游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)〕、心肌酶譜〔肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)〕及 TR、TPO抗體等水平。Beckman全自動(dòng)生化儀檢測(cè)心肌酶譜水平，采用上海申能-德賽診斷試劑盒;甲狀腺功能應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，采用德國(guó)拜耳公司Chiron Diagnostic試劑盒，TR、TPO抗體采用放免法測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，兩變量間相關(guān)關(guān)系采用Pearson分析及直線回歸分析，多變量相關(guān)關(guān)系采用偏相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 TR、TPO 抗體、FT3、FT4、TSH、CK、CK-MB、LDH水平比較 與心肌酶譜正常組相比，心肌酶譜升高組患者FT3、FT4、TSH水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 TR、TPO抗體與心肌酶譜相關(guān)關(guān)系 相關(guān)分析顯示TRAb與各心肌酶譜呈正相關(guān)關(guān)系，其中TR抗體與CK相關(guān)系數(shù)r=0.44(P＜0.01)、TR抗體與CK-MB相關(guān)系數(shù)r=0.30(P＜0.05)、TR抗體與 LDH相關(guān)系數(shù)r=0.60(P＜0.01)，即隨TR抗體水平的增減，心肌酶譜隨之升降;偏相關(guān)分析顯示，即在控制年齡、TSH、FT4等對(duì)因素可能對(duì)CK的影響下，TR抗體與CK的相關(guān)系數(shù)r=0.45(P＜0.01)，TR抗體與CK-MB的相關(guān)系數(shù)r=0.29(P＜0.05)，TR抗體與LDH的相關(guān)系數(shù)r=0.61(P＜0.01)。TPO抗體與各心肌酶譜相關(guān)分析顯示:TPO抗體與CK相關(guān)系數(shù)r=0.67(P＜0.01)、TPO抗體與CK-MB相關(guān)系數(shù)r=0.36(P＜0.05)、TPO抗體與LDH相關(guān)系數(shù)r=0.72(P＜0.01)，即隨心肌酶譜水平的增減，TPO抗體隨之升降;偏相關(guān)分析顯示，在控制年齡、TSH、FT4等因素可能對(duì)CK的影響下，TPO抗體與CK的相關(guān)系數(shù)r=0.67(P＜0.01)，TPO抗體與CK-MB的相關(guān)系數(shù)r=0.37(P＜0.05)，TPO抗體與LDH的相關(guān)系數(shù)r=0.72(P＜0.01)。

2.3 TR、TPO抗體與各心肌酶譜回歸分析 TR抗體與CK回歸方程，TR抗體=2.73+0.002CK(F=13.55，P＜0.01);TR抗體與CK-MB回歸方程，TR抗體=2.04+0.066CK-MB(F=5.82，P＜0.05);TR抗體與LDH回歸方程，LDH=140.78+49.02TR抗體(F=80.34，P＜0.01)。TPO抗體與CK回歸方程:TPO抗體=214.46+0.37CK(F=45.95，P＜0.01);TPO抗體與CK-MB回歸方程，TPO抗體=150.79+10.47CK-MB(F=8.49，P＜0.01);TPO抗體與LDH回歸方程，LDH=178.34+0.35TPO抗體(F=63.89，P＜0.01)。結(jié)果表明，TR抗體、TPO抗體水平隨CK、CK-MB的變化而變化，LDH則因TR抗體、TPO抗體的變化而改變。

表1 兩組患者血清TR、TPO抗體、CK、CK-MB、LDH水平及FT3、FT4及TSH水平比較(± s，n=30)

表1 兩組患者血清TR、TPO抗體、CK、CK-MB、LDH水平及FT3、FT4及TSH水平比較(± s，n=30)

與心肌酶正常組比較:1)P＜0.05

組別 TR抗體(U/L)TPO抗體(mIU/L) CK(U/L) CK-MB(U/L) LDH(U/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)心肌酶正常組 1.70±0.67 133.55±122.12 124.87±59.33 20.80±9.42 191.20±84.03 3.09±1.22 5.94±3.34 62.21±30.87心肌酶升高組 5.74±2.341) 698.73±279.30 968.50±683.191)29.87±13.011)454.80±128.491)2.86±1.48 5.19±4.22 71.66±33.50

3 討論

甲狀腺素的主要生物學(xué)作用是促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)和發(fā)育，對(duì)糖、蛋白質(zhì)及脂肪等多種物質(zhì)代謝有著廣泛的調(diào)節(jié)效應(yīng)，與心血管系統(tǒng)關(guān)系密切。PH是一種與遺傳有關(guān)的自身免疫性甲狀腺疾病。甲狀腺素水平的減低影響機(jī)體功能，陸續(xù)有研究〔8，9〕表明PH患者心肌酶譜水平可升高，以CK升高為著，但PH誘導(dǎo)的心肌損傷的機(jī)制不明，包括:甲狀腺激素對(duì)心肌纖維蛋白的基因表達(dá)、肌球蛋白ATP酶的活性、糖原的分解及線粒體的代謝過(guò)程是必不可少的，當(dāng)肌肉的能量代謝不能滿足機(jī)體的需要時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致大面積心肌細(xì)胞損傷;一種機(jī)制認(rèn)為與氧化應(yīng)激有關(guān)，甲減患者伴隨著明顯增加的氧化應(yīng)激反應(yīng)，心肌組織降低的谷胱甘肽水平直接引起了心肌的損傷;另一種機(jī)制認(rèn)為，PH患者心臟中肌質(zhì)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)系統(tǒng)鈣離子ATP酶和肌球蛋白重鏈水平下降，這導(dǎo)致了心肌收縮舒張功能失調(diào)。增加的心肌標(biāo)準(zhǔn)物是PH患者的另一個(gè)特征，但這些心肌損害的是否與甲減時(shí)的免疫性損傷有關(guān)，尚未見報(bào)道。

自身免疫性甲狀腺疾病患者，由于抑制性T淋巴細(xì)胞的數(shù)目減少及功能缺陷，輔助性T淋巴細(xì)胞活躍，減弱了對(duì)B淋巴細(xì)胞的抑制，使體內(nèi)的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生一系列抗甲狀腺抗體，包括TPO與TR抗體等。TPO抗體不僅對(duì)TPO的活性具一定的抑制作用，而且與甲狀腺的損傷密切相關(guān)，在自身免疫性甲狀腺疾病中，TPO抗體通過(guò)激活補(bǔ)體和淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞裂解作用來(lái)破壞甲狀腺〔10〕。有研究表明TR抗體水平與甲亢病情嚴(yán)重程度有關(guān)〔11〕。免疫紊亂因素是否參與了PH患者肌損害過(guò)程，TR、TPO抗體等升高對(duì)機(jī)體的可能影響，及其對(duì)機(jī)體的其他組織器官的影響，如甲減心臟病時(shí)的心肌損害是否與此相關(guān)，尚未見報(bào)道。

本研究表明，甲減心臟病患者的TR、TPO抗體水平明顯升高，與心肌酶譜水平呈正相關(guān)，而且TR、TPO抗體水平與心肌酶譜相互影響加重病情，提示免疫紊亂因素可能參與了PH患者的心肌損傷過(guò)程，但二者之間具體機(jī)制如何，需要進(jìn)一步深入的研究。

1 Downs H，Meyer AA，F(xiàn)lake D，et al.Clinical inquiries:how useful are autoantibodies in diagnosing thyroid disorders〔J〕?J Fam Pract，2008;57(9):615-6.

2 蘭 玲，施秉銀.促甲狀腺素受體抗體檢測(cè)的臨床意義〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2005;25(1):42-4.

3 Effraimidis G，Tijssen JG，Wiersinga WM.Discontinuation of smoking increases the risk for developing thyroid peroxidase antibodies and/or thyroglobulin antibodies:a prospective study〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2009;94(4):1324-8.

4 Cappola AR，F(xiàn)ried LP，Arnold AM，et al.Thyroid status，cardiovascular risk，and mortality in older adults〔J〕.JAMA，2006;295(9):1033-41.

5 Schmidt-Ott UM，Ascheim DD.Thyroid hormone and heart failure〔J〕.Curr Heart Fail Rep，2006;3(3):114-9.

6 Shuvy M，Shifman OE，Nusair S，et al.Hypothyroidism-induced myocardial damage and heart failure:an overlooked entity〔J〕.Cardiovasc Pathol，2009;18(3):183-6.

7 Ness-Abramof R，Nabriski DA，Shapiro MS，et al.Cardiac troponin T is not increased in patients with hypothyroidism〔J〕.Intern Med J，2009;39(2):117-20.

8 張 紅，呂述軍，陸衛(wèi)平，等.甲狀腺素對(duì)原發(fā)性甲減患者心肌酶譜、血脂的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010;30(5):694-5.

9 Hekimsoy Z，Oktem IK.Serum creatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism〔J〕.Endocr Res，2005;31(3):171-5.

10 楊士軍，譚維琴，劉滿慶.TGA、TPOAb、TR抗體測(cè)定對(duì)甲狀腺疾病的診斷值〔J〕.放射免疫學(xué)雜志，2008;21(4):321-3.

11 胡宇美，劉 偉，陸廣華.甲狀腺自身抗體聯(lián)合測(cè)定在Graves病與橋本甲狀腺功能亢進(jìn)鑒別診斷中的意義〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003;83(11):940-2.