梅 鋒 周 瓊 (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

青光眼是全世界致盲的第2位原因〔1〕。目前小梁切除術(shù)仍是治療青光眼的重要手段。但術(shù)后濾過(guò)泡易發(fā)生纖維瘢痕化，導(dǎo)致濾過(guò)功能喪失，使眼壓再次升高，手術(shù)失敗。1997年Kim等〔2〕將保存羊膜用于臨床重建眼表獲得成功，F(xiàn)ujishima等〔3〕曾將羊膜應(yīng)用于小梁切除術(shù)，效果較好。我院在2006年1月至2011年1月期間，在小梁切除術(shù)中應(yīng)用生物羊膜改良放置，以“三明治”式植入治療26例(30只眼)青光眼患。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇青光眼患者26例30眼，其中男14例18眼，女12例12眼，年齡50～82歲，平均年齡67.5歲。急性閉角型青光眼22眼，慢性閉角型青光眼8眼。術(shù)前視力光感～0.5。所有病例術(shù)前經(jīng)口服乙酰唑胺(醋氮酰胺)，靜滴甘露醇及局部滴用降眼壓藥物控制眼壓在 22～36 mmHg，平均(29.62±5.49)mmHg。手術(shù)前后使用日本佳能公司生產(chǎn)的TX-F型非接觸式眼壓計(jì)由專(zhuān)人測(cè)量眼壓。

1.2 材料 生物羊膜來(lái)自江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限公司研制生產(chǎn)、冷凍干燥處理后密封保存的羊膜。產(chǎn)品名:生物羊膜(Biological Amnion)。商品名:瑞濟(jì)生物羊膜。滅菌方式:鈷-60輻照滅菌。型號(hào):B型(有濾紙型)。批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第3460715號(hào)。注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào):YZB/國(guó)0593～2005。規(guī)格:厚度0.1～0.3 mm，面積:10 mm×15 mm。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)眼愛(ài)爾凱因滴眼液表面麻醉后，顯微鏡下做以上穹隆為基底的球結(jié)膜瓣，瓣下做一個(gè)4 mm×5 mm約1/2鞏膜厚度、以角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣，向前分離至角膜緣內(nèi)1 mm，切除1.0 mm×3.0 mm小梁組織，做周邊虹膜切除，回復(fù)虹膜。取1.0 mm×1.5 mm瑞濟(jì)生物羊膜，復(fù)水約5～10 min后，修剪成6 mm×3 mm大小，前端距小梁切口2 mm上皮面向上平鋪在鞏膜瓣下，鞏膜瓣兩角連帶羊膜用10-0尼龍縫線(xiàn)各固定一針于鞏膜上，然后將剩余羊膜反折展平，覆蓋于鞏膜瓣上，兩端各固定一針于鞏膜瓣頂部?jī)蓚?cè)，球結(jié)膜瓣復(fù)位并嚴(yán)密連續(xù)縫合，球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg和慶大霉素2萬(wàn)U，加壓包扎術(shù)眼。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后局部點(diǎn)典必舒滴眼液，視前房情況酌情使用復(fù)方托比卡胺或阿托品滴眼液。術(shù)后第7天拆除結(jié)膜線(xiàn)。術(shù)后隨訪(fǎng)12～48個(gè)月，平均隨訪(fǎng)26個(gè)月，對(duì)眼壓、視力、濾過(guò)泡形態(tài)、前房、并發(fā)癥等進(jìn)行觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用±s表示，行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 根據(jù) Kim判斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:術(shù)后眼壓控制在6～21 mmHg為手術(shù)成功，需加用抗青光眼藥物者為條件成功，眼壓＞21 mmHg需進(jìn)一步抗青光眼手術(shù)或長(zhǎng)期低眼壓者為手術(shù)失敗。本組患者術(shù)后隨訪(fǎng)完全成功27眼(90%)，條件成功1眼(3.3%)，手術(shù)失敗2眼(6.7%)，手術(shù)總成功率為93.3%;在不用任何降眼壓藥物下眼壓為(16.75±2.10)mmHg，與術(shù)前眼壓(44.32±5.21)mmHg相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=43.25，P＜0.05)。

2.2 視力與視野 以最佳矯正視力為準(zhǔn)。患者視力增進(jìn)2行以上者為改善，下降2行以上者為減退，術(shù)后與術(shù)前視力相同或變化少于2行者為視力不變。術(shù)后視力提高2行以上者14眼(46.7%)，視力不變者15眼(50.0%)，1眼(3.3%)視力減退(白內(nèi)障加重導(dǎo)致)。術(shù)后末次視野隨訪(fǎng)觀察，改善或無(wú)變化29眼，繼續(xù)輕度惡化1眼。平均視野缺損值為(12.57±5.36)dB，與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.0671，P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后視力比較〔n(%)〕

2.3 濾過(guò)泡 濾過(guò)泡Kronfeld法分型標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌散扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過(guò)泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過(guò)泡。末次隨訪(fǎng)時(shí)，28眼為Ⅰ、Ⅱ型濾過(guò)泡，2眼為Ⅲ型濾過(guò)泡，功能性濾過(guò)泡的形成率達(dá)93.3%。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后1 w內(nèi)發(fā)生淺前房3眼(1.0%)，經(jīng)散瞳和加壓包扎后，于1 w內(nèi)前房均恢復(fù);前房積血1眼(3.3%)，于術(shù)后1 w內(nèi)吸收;白內(nèi)障加重致視力下降1眼(3.3%);低眼壓1眼(3.3%)。在隨訪(fǎng)期間，全部病例無(wú)濾過(guò)泡滲漏、傷口漏、持續(xù)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、感染、鞏膜瓣溶解壞死及羊膜排斥反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

提高抗青光眼手術(shù)的一次性遠(yuǎn)期成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥一直都是眼科醫(yī)生追求的方向。李美玉等〔5〕統(tǒng)計(jì)，青光眼小梁切除術(shù)后2年內(nèi)的手術(shù)失敗率達(dá)15%～30%。失敗的重要原因之一就是濾過(guò)泡的瘢痕形成〔6〕。

本文在小梁切除術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用生物羊膜，就是利用其無(wú)血管基質(zhì)、基底膜中具有的抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1信號(hào)傳遞系統(tǒng)阻止成纖維細(xì)胞向正常纖維細(xì)胞分化的成分〔6〕，抑制纖維組織、新生血管增生，防止濾過(guò)手術(shù)部位的濾過(guò)泡瘢痕化;同時(shí)，羊膜中還有大量抗新生血管、抗炎蛋白的表達(dá)，具有一定的抗感染作用，具有消除炎性細(xì)胞、減輕炎性反應(yīng)及阻止血管化作用。

申尊茂等〔7〕注意到小梁切除術(shù)后，不僅鞏膜瓣下纖維組織增生阻塞濾過(guò)通道，結(jié)膜下瘢痕增生也可使原已形成的功能性濾過(guò)泡塌陷消失，導(dǎo)致眼壓再度升高。因此，作為功能性濾過(guò)泡組成之一的球結(jié)膜瓣也會(huì)直接影響到功能性濾過(guò)泡能否形成與維持。

因此本文改良了手術(shù)方式，以“三明治”方式將羊膜植入到鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下，旨在利用羊膜基質(zhì)本身的膠原結(jié)構(gòu)，作為生物膜片位于球結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下，形成連續(xù)性膠原薄墊植片，起到抑制鞏膜纖維化的機(jī)械性屏障作用〔8〕;并通過(guò)隔開(kāi)鞏膜瓣和鞏膜床、鞏膜瓣與結(jié)膜瓣間的創(chuàng)面，使這些潛在粘連表面不能相互貼附，阻止了創(chuàng)面的纖維組織粘連和增生。通過(guò)這種機(jī)械屏障作用，重新構(gòu)造了新的解剖濾過(guò)池，早期形成結(jié)膜下濾過(guò)空間，形成有效濾過(guò)，從而達(dá)到降低眼壓、改善功能性濾過(guò)泡形成的作用;同時(shí)，又能產(chǎn)生一定阻力，防止濾過(guò)過(guò)暢，有助盡早形成前房。這種“三明治”式的羊膜植入方式既預(yù)防了鞏膜層間瘢痕粘連阻塞房水濾過(guò)通道，又能減輕結(jié)膜瓣炎癥反應(yīng)，預(yù)防了因結(jié)膜瓣下瘢痕增生導(dǎo)致功能性濾過(guò)泡塌陷失去功能，對(duì)保持功能性濾過(guò)泡的長(zhǎng)期穩(wěn)定、提高遠(yuǎn)期手術(shù)成功率起到了非常重要的作用。另外，植入的羊膜遠(yuǎn)離小梁切口，避免了機(jī)械阻塞，而且羊膜在濾過(guò)通道內(nèi)不斷被吞噬，最終融解消失，亦使濾過(guò)通道保持通暢，并在其溶解過(guò)程中仍能發(fā)揮抗炎及抗微生物的作用。

本文手術(shù)中應(yīng)用的瑞濟(jì)生物羊膜是按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的，通過(guò)冷凍干燥技術(shù)、鈷60輔照滅菌等工藝處理，同時(shí)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格檢疫排除所有傳染性疾病，不存在病源污染的風(fēng)險(xiǎn)，克服了自制新鮮羊膜或低溫保存羊膜的各種不安全隱患，可以常溫下保存，保證了產(chǎn)品質(zhì)量，使用更方便、安全，同時(shí)又保證了臨床應(yīng)用的合法性和科學(xué)性，避免了由于羊膜問(wèn)題而引發(fā)的醫(yī)療與法律糾紛。與新鮮羊膜相比，生物羊膜基本分子組成無(wú)明顯變化，主要結(jié)構(gòu)為人類(lèi)胎盤(pán)的基底膜膠原組織，同樣具有抗黏附作用，不含血管組織，不表達(dá)HLA抗原，無(wú)抗原性，因而術(shù)后極少發(fā)生免疫排斥反應(yīng)〔9〕;同時(shí)，亦避免了應(yīng)用抗代謝藥物產(chǎn)生的毒性反應(yīng)、植入引流閥的昂貴價(jià)格、并發(fā)癥多〔10〕等缺點(diǎn)，成本低，適宜臨床推廣使用，具有應(yīng)用效果穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，采用瑞濟(jì)生物羊膜改良放置，在小梁切除術(shù)中以“三明治”式植入治療青光眼，通過(guò)隨訪(fǎng)觀察，術(shù)后視力、視野大部分穩(wěn)定，眼壓得到有效控制，濾過(guò)泡絕大部分存在，術(shù)后并發(fā)癥少，無(wú)明顯不良反應(yīng)，未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，手術(shù)方法易掌握，操作安全，有益提高手術(shù)成功率，顯示了較好的療效，是一種安全有效的改良手術(shù)方法。

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