唐景峰 黃永旺 楊保華 鄭華平 杜貽慶 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 桂林 541001)

腦動(dòng)靜脈畸形的治療方法主要有兩種，對(duì)于較大的畸形團(tuán)多采用開(kāi)顱手術(shù)治療，而對(duì)于中小型腦動(dòng)靜脈畸形(畸形團(tuán)直徑≤6 cm)多采用血管內(nèi)栓塞治療，目前國(guó)內(nèi)主要采用NBCA膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)〔1，2〕。研究報(bào)道證實(shí)，新型的血管內(nèi)非黏附性液態(tài)栓塞劑-ONYX膠(乙烯醇聚合物的衍生物)已成功應(yīng)用于腦動(dòng)靜脈畸形的治療〔3〕。我院2005年開(kāi)始使用ONYX膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療中小型腦動(dòng)靜脈畸形，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年6月至2011年6月入院的85例中小型腦動(dòng)靜脈畸形患者，其中男44例，女41例。年齡60～79〔平均(66.2±6.3)〕歲。臨床癥狀:頭痛48例，顱內(nèi)出血24例，癲癇發(fā)作7例，神經(jīng)功能障礙6例。所有患者均簽訂實(shí)驗(yàn)及手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表的隨機(jī)分組方法，單盲法。45例患者采用ONYX膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療，40例患者采用NBCA膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 兩側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，全麻。采用16G或18G穿刺針穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，采用Seldinger法插入5F或6F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘側(cè)臂三通連接管與加壓輸液管道相連。在肝素化后行全腦血管造影以了解畸形團(tuán)的大小、回流靜脈，以及供血?jiǎng)用}、動(dòng)靜脈瘺和靜脈竇的關(guān)系等。6F導(dǎo)引管插進(jìn)患側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)管內(nèi)置入支持導(dǎo)絲后將導(dǎo)管末端蒸氣塑形。將有Y型閥接頭的Magic導(dǎo)管部分插入導(dǎo)引管內(nèi)，排空接頭內(nèi)氣體，6F導(dǎo)引管尾部連接Y型閥接頭，調(diào)慢加壓輸液速度，靜滴生理鹽水。然后用手推送微導(dǎo)管，在其達(dá)到導(dǎo)引管前端時(shí)拔出支持導(dǎo)絲，將注射器連接于尾部，注射器內(nèi)裝有低濃度造影劑。將Magic導(dǎo)管緩慢插入，同時(shí)X線監(jiān)測(cè)，令其由病變供血?jiǎng)用}進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)。而后進(jìn)行畸形團(tuán)超選擇造影，方便了解動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}及血管團(tuán)大小、阻力、回流靜脈與靜脈竇關(guān)系，準(zhǔn)備栓塞范圍內(nèi)有無(wú)穿支供血以及血流速度等。同時(shí)，在DSA透視、Road mapping監(jiān)視下進(jìn)行攝影，而后推注液態(tài)栓塞膠使其在畸形團(tuán)彌散鑄形，當(dāng)栓塞滿意或者發(fā)現(xiàn)反流時(shí)立即停止注射，把Magic導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)管立即由導(dǎo)管鞘拔出，防止Magic導(dǎo)管粘連或者斷裂。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩種栓塞系統(tǒng)栓塞率≥80%的例數(shù)，比較兩種栓塞系統(tǒng)的畸形團(tuán)平均體積縮小程度，比較兩種系統(tǒng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。隨訪1年，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采取±s表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如理論頻數(shù)＜5，采用校正的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

NBCA組栓塞率≥80%的例數(shù)明顯小于ONYX組，畸形團(tuán)平均體積縮小小于ONYX組，兩種栓塞系統(tǒng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但隨訪1年，NBCA組的復(fù)發(fā)率明顯高于ONYX組。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較〔n(%)〕

3 討論

目前國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院采用NBCA膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療腦動(dòng)靜脈畸形，栓塞率較低〔4〕。近年來(lái)，ONYX膠作為新型的液態(tài)栓塞系統(tǒng)已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入臨床使用，由于ONYX膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)比NBCA膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)有更好的可控性和彌散性〔5〕，可以使腦動(dòng)靜脈畸形獲得較高的治愈率〔6〕。但在獲得較高治愈率的同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)正常腦灌注壓突破、誤栓正常支和引流靜脈，發(fā)生癲癇、偏癱、顱內(nèi)出血等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NBCA組栓塞率≥80%例數(shù)及畸形團(tuán)平均體積縮小均小于ONYX組，而兩種栓塞系統(tǒng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。但隨訪1年，NBCA組的復(fù)發(fā)率明顯高于ONYX組。對(duì)于大型腦動(dòng)靜脈畸形團(tuán)(直徑＞6 cm)或重要功能區(qū)以及深部的腦動(dòng)靜脈畸形團(tuán)，應(yīng)用ONYX膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)進(jìn)行栓塞的安全性仍有待于評(píng)價(jià)。另外，本研究只開(kāi)展了對(duì)老年人手術(shù)療效的研究，對(duì)于其他年齡層次患者的療效仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上所述，ONYX膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療中小型腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)療效優(yōu)于NBCA膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也明顯優(yōu)于NBCA膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)。對(duì)于中小型腦動(dòng)靜脈畸形，在有條件的醫(yī)院，推薦使用ONYX膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療。

1 Grasso RF.Pancreatic arteriovenous malformation involving the duodenum embolized with ethylene-vinyl alcohol copolymer(Onyx)〔J〕.Cardiovas Int Radiol，2011:1-5.

2 于曉波，李少一，喻 博，等.液態(tài)栓塞材料Onyx栓塞腦動(dòng)靜脈畸形32例〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008;23:4528-30.

3 Saatci I，Geylk S，Yavuz K，et al.Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations with prolonged intranidal Onyx injection technique:long-term results in 350 consecutive patients with completed endovascular treatment course〔J〕.J Neurosurg，2011;115(1):78-88.

4 沈 尋，王志剛，丁 璇，等.ONYX液態(tài)栓塞劑在腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥，2006:29-30.

5 Hu YC，Newman CB，Dashti B，et al.Cranial dural arteriovenous fistula:transarterial Onyx embolization experience and technical nuances〔J〕.J Neuroint Surg，2011;3(1):5.

6 喻 博，高連波，劉云會(huì)，等.應(yīng)用Onyx液態(tài)栓塞劑治療腦動(dòng)靜脈畸形的探討〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2006;6:358-60.