曾尤超，姚聲濤，徐永素，韓 沖，熊 波

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院腦血管科，貴州 遵義 563099;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義563099;3.遵義市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，貴州 遵義 563002)

我科在2011年收治1例顱內(nèi)動脈瘤破裂伴自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，在進(jìn)行介入動脈瘤彈簧圈栓塞手術(shù)過程中，瘤腔內(nèi)還未填入彈簧圈，該動脈瘤自行閉塞?，F(xiàn)將該例報(bào)告如下，并結(jié)合本例討論復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例介紹

患者，女性，76歲，漢族，因“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐1h”于2011年5月5日入院。于活動中突然起病，頭痛劇烈，難以忍受，伴噴射性嘔吐胃內(nèi)容物4次，非咖啡樣液體。病前無頭顱外傷史，無肢體偏癱、失語、意識障礙，無畏寒發(fā)熱、抽搐、大小便失禁。平素體健，既往否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史。體格檢查:體溫37.0℃，脈搏60次/min，呼吸18次/min，血壓165/105 mmHg。嗜睡狀，急性痛苦病容，查體欠合作，頭顱無畸形，雙瞳正圓等大，直徑約2.5 mm，光反射靈敏，咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大，聲音無嘶啞，頸強(qiáng)見?？魄闆r。氣管居中，甲狀腺無腫大，心、肺、腹未見異常。雙下肢無水腫，無肌肉萎縮，無下肢靜脈曲張，無杵狀指(趾)。?？魄闆r:神經(jīng)系統(tǒng)檢查:嗜睡狀，基本能正確回答問題，12對顱神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)皮膚針刺覺對稱存在，腱反射存在，巴彬斯基征、查多克征等病理征未引出。腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直四橫指，克匿格征、布魯津斯基征(－)。共濟(jì)運(yùn)動:指鼻試驗(yàn)、跟－膝－脛試驗(yàn)欠準(zhǔn)確。輔助檢查:入院時(shí)頭顱CT(2011年5月5日遵義市航天康華醫(yī)院)蛛網(wǎng)膜下腔出血。心電圖:正常心電圖。正位胸片:未見異常。血常規(guī):白細(xì)胞13×109/L，中性細(xì)胞比率91.8%，淋巴細(xì)胞比率4.5%，單核細(xì)胞比率2.9%，中性細(xì)胞數(shù)11.9×109/L，紅細(xì)胞 3.5 ×1012/L，血紅蛋白 112 g/L，紅細(xì)胞壓積34.5%，血小板129×109/L。生化檢查示:鉀 2.9 mmol/L，鈉 135.7 mmol/L，氯 104.20 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)12U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)15 U/L，血肌酐34.1 μmol/L，尿素氮 1.9 mmol/L。凝血功能:凝血酶原時(shí)間(PT)11.1 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 0.94，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)21.4 s，纖維蛋白酶原4.9 g/L，凝血酶時(shí)間(TT)15.1 s。初步診斷:①蛛網(wǎng)膜下腔出血;②低鉀血癥。Hunt和Hess分級Ⅱ級。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備:凝血功能、心電圖、胸透、腎功能等均無異常，經(jīng)全科討論無手術(shù)禁忌，急診行DSA檢查，明確為前交通動脈瘤，動脈瘤呈類圓形，大小6.7 mm ×2.5 mm，瘤頸約 2.2 mm，瘤頂指向前下方(見圖1)。路徑迂曲，手術(shù)有一定難度，詳細(xì)告知家屬病情，經(jīng)商量后慎重選擇介入彈簧圈栓塞術(shù)。再次經(jīng)全科術(shù)前討論:蛛網(wǎng)膜下腔出血病因明確診斷為:前交通動脈瘤，介入行彈簧圈動脈瘤栓塞術(shù)有明確指征。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，血壓控制在100/80 mmHg左右，用6F導(dǎo)引導(dǎo)管于右頸內(nèi)動脈造影，選擇良好的工作角度，充分顯示動脈瘤體及瘤頸，再次測量動脈瘤大小同DSA結(jié)果。在0.014微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，擬將微導(dǎo)管送至瘤腔內(nèi)，由于動脈瘤開口位置成角，路徑又不好，經(jīng)過反復(fù)操作，終于將微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔內(nèi)，該過程用時(shí)較長，選擇3 mm×6 cm彈簧圈進(jìn)行填塞，但彈簧圈不能在瘤腔成籃，突入到載瘤動脈中(見圖2)，同一過程反復(fù)3次。擬選擇2 mm×4 cm彈簧圈繼續(xù)栓塞，但在重新做路圖時(shí)發(fā)現(xiàn)動脈瘤不顯影，選擇正、側(cè)、斜位造影，也未見動脈瘤顯影(見圖3)，再次三維旋轉(zhuǎn)仍未見動脈瘤顯影，遠(yuǎn)端血管(雙側(cè)大腦前動脈A3段及以遠(yuǎn))顯影良好(見圖4)。詢問患者無肢體偏癱、失語等表現(xiàn)，結(jié)束手術(shù)。擬定1周后復(fù)查DSA或CTA檢查。

術(shù)后給予絕對臥床休息，脫水降顱壓，防止腦血管痙攣，止血等治療，并積極糾正低血鉀，術(shù)后特別注意肢體活動情況及言語功能等，術(shù)后3d神志轉(zhuǎn)清，頭痛逐漸減輕，無嘔吐、發(fā)熱、抽搐等。住院6d，患者及家屬要求出院，簽字出院。電話隨訪，病情穩(wěn)定，頭痛等逐日好轉(zhuǎn)。但拒絕返院復(fù)查DSA或CTA檢查。

圖1 顱內(nèi)動脈瘤自行血栓性閉塞患者介入治療過程DSA表現(xiàn)

2 討論

動脈瘤是指動脈壁因局部病變(可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞)而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。動脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，血栓分層呈”洋蔥”狀。血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)是通過導(dǎo)引導(dǎo)管將GDC放入動脈瘤腔內(nèi)，這時(shí)，瘤腔內(nèi)的血流速度明顯減慢和停滯，逐漸形成血栓而阻塞動脈瘤腔。

該患者選擇血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療，結(jié)果意外地因瘤體內(nèi)血栓形成，動脈瘤自行血栓性閉塞，且無并發(fā)癥發(fā)生。動脈瘤是否復(fù)發(fā)有待進(jìn)一步復(fù)查。這與我們常規(guī)介入彈簧圈栓塞動脈瘤達(dá)到了同樣的效果，但該病例僅為個(gè)案報(bào)道，它是特殊類型的動脈瘤在特定血流動力學(xué)作用下的結(jié)果。該例顱內(nèi)動脈瘤自行血栓性閉塞我們認(rèn)為在動脈瘤的形成過程中血流的沖擊起著非常重要的作用，因此血流的減緩也對動脈瘤自行血栓性閉塞發(fā)揮作用。手術(shù)過程中血壓明顯低于平時(shí)，導(dǎo)致載瘤動脈血流速度明顯下降，血流對動脈瘤的沖擊作用明顯降低，動脈瘤腔內(nèi)的血流甚至趨于停滯狀態(tài)，為血栓形成創(chuàng)造了條件;該動脈瘤瘤頸為2.2 mm，與微導(dǎo)管直徑相當(dāng)，當(dāng)微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔后，將瘤腔內(nèi)的血液與載瘤動脈血流基本隔絕，導(dǎo)致瘤腔內(nèi)血栓形成，動脈瘤自行血栓性閉塞;整個(gè)栓塞過程時(shí)間較長，彈簧圈表面的致栓物質(zhì)促進(jìn)了血栓形成;另外該患纖維蛋白酶原4.9 g/L，可加速血小板聚集，血栓形成，動脈瘤血栓性閉塞;最后，該動脈瘤的長度為6.7 mm，瘤頸為 2.2 mm，兩者直徑之比約 3∶1，可能是瘤腔內(nèi)栓塞形成的另一重要原因。

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