曾 煒，曹永政，陶文鴻，姜黔峰，鞏 亮

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，貴州 遵義 563099;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

室間隔缺損是最為常見(jiàn)的先天性心臟病之一，其由于長(zhǎng)期的室水平異常分流，易導(dǎo)致左心增大，因此對(duì)于室間隔缺損患者應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療，然而能否客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)室間隔缺損封堵術(shù)后左室形態(tài)及功能的變化是反映患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。超聲心動(dòng)圖在術(shù)前能客觀地觀察缺損的部位、形態(tài)、大小與周邊組織關(guān)系，對(duì)手術(shù)治療有重要指導(dǎo)意義;術(shù)后能定期重復(fù)檢查患者以動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者術(shù)后心臟形態(tài)及功能的變化。因此超聲心動(dòng)圖作為安全、有效、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，一直為先心病術(shù)后隨診及評(píng)估功能恢復(fù)之首選。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至12月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診為先天性心臟病室間隔缺損并經(jīng)封堵前篩查患者33例，其中男13例，女20例，年齡3～36(11.6±9.2)歲。本組室間隔缺損患者中30例為膜周型，其中7例伴有膜部瘤形成，3例為嵴內(nèi)型，缺損大小3～10 mm。所有室間隔缺損均為左向右分流，不合并其他心血管畸形，無(wú)明顯肺動(dòng)脈高壓。所有患者均封堵成功。

1.2 儀器 所有圖像及數(shù)據(jù)采集均采用西門子公司生產(chǎn)的SIEMENS ACUSON SC2000彩色多普勒超聲診斷儀，配有LVA自動(dòng)分析軟件;4V1c相控陣探頭，探頭頻率1～5MHz;4Z1c瞬時(shí)全容積探頭，探頭頻率 1.5 ～3.5MHz，容積幀頻 ＞20 幀/s，灰階三維扇角90°×90°，深度12～16cm。

1.3 方法 所有患者均于VSD封堵術(shù)前1d，術(shù)后3d、1月、3月、5月分別重復(fù)下述操作步驟進(jìn)行圖像及數(shù)據(jù)采集。

1.3.1 數(shù)據(jù)測(cè)量及采集 患者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，選擇4V1c探頭，放置于胸骨左緣3、4肋間顯示標(biāo)準(zhǔn)左室長(zhǎng)軸切面，于左室收縮末期測(cè)量左房前后徑(LAD);M型取樣線盡量垂直室間隔，經(jīng)過(guò)二尖瓣瓣下腱索位置，而后進(jìn)入M型超聲心動(dòng)圖模式，測(cè)量左室舒張末期前后徑(LVEDD)，再將探頭置于心尖位置處，顯示標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面時(shí)，于舒張末期選取二尖瓣環(huán)徑中點(diǎn)至心尖位置測(cè)量左室舒張末期長(zhǎng)徑(LVEDLD)，同時(shí)于左室舒張末期長(zhǎng)徑中點(diǎn)位置且垂直該徑線時(shí)測(cè)量左室舒張末期中間段最大橫徑(LVEDMD)。將取樣線位于二尖瓣口處進(jìn)入PW模式時(shí)測(cè)量二尖瓣口血流E峰及A峰速度，再進(jìn)入TDI模式下將取樣線位于左室游離壁側(cè)二尖瓣環(huán)處分別測(cè)量該處二尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)速度(s)、舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(e)、舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(a)。選擇4Z1c探頭，放置于心尖區(qū)取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，按儀器板上“4D”鍵進(jìn)入實(shí)時(shí)三維圖像模式，選取一個(gè)滿意的心動(dòng)周期，進(jìn)入LVA自動(dòng)分析模式，自動(dòng)得出左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用方差分析，有差異者進(jìn)一步做兩兩比較的q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者均成功接受室間隔缺損封堵治療并完成封堵術(shù)前及術(shù)后所有超聲檢查及圖像、數(shù)據(jù)采集。

2.1 超聲心動(dòng)圖顯示圖像術(shù)前術(shù)后變化 術(shù)前二維超聲檢查過(guò)程中顯示VSD患者室間隔局部連續(xù)中斷并判斷缺損部位，部分患者室間隔缺損部位伴有膜部瘤形成，同時(shí)可顯示膜部瘤頂部破口情況;彩色多普勒超聲可顯示室水平缺損部位收縮期左向右紅色過(guò)隔分流，連續(xù)多普勒檢測(cè)于缺損部位探及填充樣高速血流頻譜。術(shù)后二維超聲檢查顯示室間隔缺損部位封堵器高回聲(見(jiàn)圖1)，可觀察封堵器形態(tài)及有無(wú)異常回聲附著，同時(shí)顯示封堵器對(duì)左室流出道是否造成狹窄;彩色多普勒檢查見(jiàn)心室水平分流消失，若有殘余分流，可觀察其分流量的大小，同時(shí)觀察主動(dòng)脈瓣及三尖瓣是否有返流以及返流量的大小，觀察左室流出道血流是否加速。本組病例所有患者術(shù)后復(fù)查均見(jiàn)封堵器位置固定，室水平分流消失，1例術(shù)后可見(jiàn)少量偏心主動(dòng)脈瓣返流，隨診至術(shù)后5月無(wú)明顯變化。

圖1 2DE顯示VSD封堵器強(qiáng)回聲

2.2 VSD患者封堵術(shù)前術(shù)后左室形態(tài)及LAD結(jié)果對(duì)比。

2.2.1 術(shù)后 3 d、1 月、3 月、5 月 LVEDD、LVEDLD、LVEDMD與術(shù)前比較逐漸回縮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)，術(shù)后5月與術(shù)后3月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后5月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01見(jiàn)圖2)。

圖2 VSD封堵術(shù)前后LVEDD、LVEDLD、LVEDMD、LVD隨時(shí)間變化曲線

2.2.2 術(shù)后3 d LAD與術(shù)前比較無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1月、3月、5月LAD測(cè)量值與術(shù)前及術(shù)后3 d比較均逐漸回縮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后5月與3月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 VSD患者封堵術(shù)前后左心形態(tài)的變化

2.3 VSD患者封堵術(shù)前術(shù)后左室功能變化 術(shù)后3 d、1月、3月、5月二尖瓣口血流E峰速度、A峰速度均較術(shù)前明顯降低(P＜0.05);s、e、a測(cè)值均較術(shù)前明顯降低(P＜0.05);術(shù)后3 d、1月、3月、5月測(cè)得LVEF術(shù)后雖有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，(見(jiàn)表2 及圖3、圖4)。

表2 VSD患者封堵術(shù)前后左心室舒張功能的變化

圖3 VSD封堵術(shù)前后E峰、A峰、e、a、s隨時(shí)間變化曲線

圖4 VSD封堵術(shù)前后LVEF隨時(shí)間變化曲線

3 討論

室間隔缺損是指左右心室間隔的缺損導(dǎo)致心室間的異常交通，引起左右心室間血流異常分流。室間隔缺損患者由于室水平的長(zhǎng)期左向右分流，不僅導(dǎo)致肺循環(huán)血流量增多，同時(shí)也使左心房和左心室的回流血流量相應(yīng)增加，左室舒張末期容積和張力增高，出現(xiàn)左房左室增大，所以，室間隔缺損血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)缙谑且宰笮氖胰萘控?fù)荷過(guò)重為主［1，2］。本研究結(jié)果顯示在室間隔缺損封堵術(shù)后，心室水平左向右分流消失，左心室容量負(fù)荷及張力均明顯減輕，因此在術(shù)后早期(3 d)左心室結(jié)構(gòu)形態(tài)即發(fā)生改變，術(shù)后3 d～5月LVEDD、LVEDLD、LVEDMD與術(shù)前比較明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后5月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說(shuō)明封堵術(shù)后左心室形態(tài)是呈逐漸回縮趨勢(shì)，左心室容量負(fù)荷得到持續(xù)改善，而術(shù)后5月與術(shù)后3月比較上述測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這表明封堵術(shù)后早期左心室?guī)缀螛?gòu)型恢復(fù)明顯，到了3月以后其左心室形態(tài)逐漸恢復(fù)至穩(wěn)定水平，左心室容量負(fù)荷也基本恢復(fù)至平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果同時(shí)發(fā)現(xiàn)LAD在術(shù)后雖也有恢復(fù)減小情況，但并不是在術(shù)后3 d就明顯表現(xiàn)，而是在此后1月才出現(xiàn)明顯減小趨勢(shì)，這與以往有些研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)LAD也在術(shù)后3 d即有明顯減小的結(jié)果［3］略有不同，分析原因可能是因?yàn)楸窘M病例患者多為小兒，其中小于10歲的患兒有18例(占54%)，并且缺口大小均小于10 mm，大部分患者左心房、左心室雖有增大，但增大程度較小，左心室容量負(fù)荷增大程度在代償范圍內(nèi)，對(duì)左房影響相對(duì)較小，因此本組病例在封堵術(shù)后早期(3 d)左房回縮變化不明顯，只有在長(zhǎng)時(shí)間的左心室形態(tài)持續(xù)恢復(fù)改善過(guò)程中，左房才會(huì)有所變化。室間隔缺損患者由于長(zhǎng)期左室容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心增大及心肌張力增加，從而會(huì)引起左心室收縮、舒張功能的改變。在心功能的代償期，按照Frank－Starling定律，左心室的收縮功能會(huì)因?yàn)樽笮氖胰萘康脑黾雍托募±w維的拉長(zhǎng)而增強(qiáng)，表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF增大，呈現(xiàn)出高血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)［4］;但本組研究結(jié)果顯示在術(shù)后多次隨診測(cè)量LVEF雖較術(shù)前有所下降，但下降程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能也與本組病例室間隔缺損均較小，部分患者左心負(fù)荷增加及心肌張力增加程度不大有一定關(guān)系，因此在術(shù)后不能明顯體現(xiàn)LVEF的變化。同樣，室間隔缺損患者的左心室的高容量及高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)還表現(xiàn)為二尖瓣口血流速度增快，左心室壓力及二尖瓣環(huán)組織運(yùn)動(dòng)速度均高于正常，但術(shù)后隨著心室間異常交通的閉合及左向右血流的消失，左心室高容量及高動(dòng)力狀態(tài)的明顯下降，二尖瓣口血流E峰及A峰速度、左室游離壁側(cè)二尖瓣環(huán)處s、e、a速度均在術(shù)后3 d即下降明顯，隨診均呈逐漸下降趨勢(shì)，這間接表現(xiàn)了室間隔缺損患者術(shù)后舒張功能的扭轉(zhuǎn)［5］。由此可見(jiàn)，室間隔缺損封堵術(shù)不僅能糾正心臟的解剖異常，有效降低左心室的回心血流量，及早治療還能及時(shí)有效地逆轉(zhuǎn)左心室發(fā)生重構(gòu)及發(fā)生收縮或舒張功能的損害，而超聲心動(dòng)圖則在室間隔缺損封堵術(shù)前、術(shù)后及整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮著診斷、指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及隨診的作用，憑借其安全無(wú)創(chuàng)、有效、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，為室間隔缺損封堵術(shù)患者提供了準(zhǔn)確、科學(xué)、及時(shí)的數(shù)據(jù)。

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