李 芳 雷飛飛 譚華炳 李云靜 李儒貴 李金科 占國(guó)清

肝康Ⅱ號(hào)是我科治療病毒性肝病的經(jīng)驗(yàn)方。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中證明其在治療慢性乙型肝炎[1,2]、慢性肝衰竭[3,4]和肝硬化方面療效確切，但機(jī)理有待進(jìn)一步明確。氣體信號(hào)分子一氧化氮（Nitric oxide,NO）參與肝硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。近年發(fā)現(xiàn)，硫化氫（Hydrogen sulfide，H2S）也參與了肝硬化的發(fā)病過(guò)程[5～7]。本研究試圖觀察肝康Ⅱ號(hào)治療肝硬化患者對(duì)血漿H2S和NO的影響。

資料與方法

一、病例來(lái)源 選擇2010年6月至2011年4月我科住院的乙型肝炎肝硬化患者64例，男46例，女18例，平均年齡47±7歲。符合《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除原發(fā)性心、肺、腎疾病、腫瘤、自身免疫性肝病、藥物性肝病和酒精性肝病。排除甲型、丙型、丁型和戊型肝炎。另選同期在我院體檢中心健康體檢的正常人（無(wú)血脂、血糖和肝功能異常，病原學(xué)檢測(cè)陰性，無(wú)心、肝、腎、肺、神經(jīng)系統(tǒng)病史）30例，男21例，女9例，平均年齡46±8歲。

二、治療方法 本研究得到我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)[9]。采用數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為治療組（32例）和對(duì)照組（32例）。對(duì)照組給予阿德福韋酯（代丁，天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司）10mg，每日1次。還原性谷胱甘肽（阿拓莫蘭，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司）1.8克加入5%葡萄糖注射液150ml中靜脈滴注，復(fù)方甘草酸苷單胺S 160mg加入5%葡萄糖注射液150ml中靜脈滴注，每日1次。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予肝康Ⅱ號(hào)（基礎(chǔ)方：赤芍60g，丹參30g，郁金 20g，葛根 20g，全括簍 30g，三棱 20g，獲術(shù) 20g，紅花 20g，炙黃芪 20g，大黃 10g（后下），重樓 10g。脅痛加延胡索，腹脹加枳殼，納差加神曲，水腫加大腹皮、澤瀉）每日1劑，采用自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮，200ml口服，每日3次。兩組療程均為4周。

三、血清檢測(cè) 采用硝酸還原法檢測(cè)NO水平（試劑購(gòu)自南京建成科技有限公司）；采用去蛋白法[10]檢測(cè)H2S水平（檢測(cè)的相關(guān)設(shè)備及試劑由北京大學(xué)生理學(xué)系提供）；采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用法國(guó)STA compact全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血酶原活動(dòng)度（PTA）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0 for windows軟件，計(jì)量資料以表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、治療4周后各組患者肝功能的變化 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)（）變化的比較

表1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)（）變化的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.01

ALT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L） PTA（%）治療組（n=32） 治療前 112.67±12.22 59.98±12.11 28.45±2.38 65.26±7.25治療后 59.77±8.84 32.34±7.22① 32.14±2.80① 73.85±8.56對(duì)照組（n=32） 治療前 115.45±16.25 61.24±11.65 29.06±2.56 64.92±7.65治療后 65.89±7.22 40.99±6.34 30.25±2.72 68.15±8.02

二、治療4周后兩組患者血清H2S和NO的變化 見(jiàn)表2。

表2 各組人群血清H2S和NO（）的比較

表2 各組人群血清H2S和NO（）的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

H2S（μmmol/L） NO（μmmol/L）治療組（n=32） 治療前 15.45±2.43 62.22±6.09治療后 22.12±3.12① 44.78±5.12①對(duì)照組（n=32） 治療前 15.66±2.50 62.45±6.23治療后 19.01±2.98 49.23±3.97正常組（n=30） 29.13±4.47 29.23±3.97

討論

內(nèi)源性H2S是體內(nèi)含硫氨基酸如蛋氨酸、半胱氨酸、同型半胱氨酸等在5'-磷酸吡哆醛依賴酶[包括胱硫醚 -β- 合成酶（cystathionine-β-synthase，CBS）、胱硫醚 -γ- 裂解酶（cystathioniniyase，CSE）]作用下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物[11]。肝臟是體內(nèi)H2S生成的主要部位，H2S能調(diào)節(jié)肝臟微循環(huán)功能。肝內(nèi)主要由肝星狀細(xì)胞（HSC）和肝細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性H2S。肝硬化時(shí)激活的HSC降低了CSE的表達(dá)活性，從而減少了H2S的合成[12]。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者H2S水平顯著下降，治療后H2S水平上升，說(shuō)明肝康Ⅱ號(hào)治療后H2S水平得到恢復(fù)，肝組織微循環(huán)可能得到改善。

NO在一氧化氮合成酶（Nitrogen monoxide synzyme，NOS）的作用下形成，主要在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞中產(chǎn)生。NOS依據(jù)是否需要鈣元素分為結(jié)構(gòu)型一氧化氮合成酶和誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（i-NOS）[13]。內(nèi)皮型一氧化氮合成酶形成的NO對(duì)肝臟有有益作用，而iNOS合成的NO對(duì)肝臟有毒性作用[14～16]。肝硬化患者血清NO水平明顯升高，且隨Child-Pugh分級(jí)水平的進(jìn)展呈遞增性變化，說(shuō)明血清NO水平與患者肝功能狀態(tài)有關(guān)[17]，在肝硬化時(shí)肝臟解毒功能下降和側(cè)支循環(huán)形成引起的腸源性內(nèi)毒素血癥，及其刺激產(chǎn)生的細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子等可激活iNOS，可能是導(dǎo)致全身或局部NO水平升高的原因。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)肝康Ⅱ號(hào)治療，患者血漿NO水平下降，肝功能得到改善。

NO在肝硬化大鼠中對(duì)H2S/CSE體系表現(xiàn)為抑制作用，它使機(jī)體可以在病理狀態(tài)下達(dá)到一種新的平衡，避免氣體信號(hào)分子之間呈現(xiàn)同向變化，是機(jī)體的一種自我保護(hù)的調(diào)節(jié)機(jī)制[18]。NO濃度的升高也是導(dǎo)致H2S/CSE抑制，并導(dǎo)致H2S濃度下降的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)肝康Ⅱ號(hào)治療，可以在升高H2S、降低NO的基礎(chǔ)上使H2S/CSE達(dá)到新的平衡。

肝康Ⅱ號(hào)重用赤芍為君藥，旨在清除血中瘀熱，使血脈通利，瘀熱得清。赤芍含芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷等單萜類(lèi)化合物，總稱(chēng)赤芍總苷[19]，赤芍能促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生[20]。赤芍總苷具有一定的退黃降酶作用，其作用機(jī)制可能與增加膽汁分泌量，增強(qiáng)肝微粒體氧化酶的活力，增加肝臟解毒的能力，提高尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UDPG-T）的活性，促進(jìn)膽紅素代謝等有關(guān)[21]。丹參為臣藥，養(yǎng)血活血而不助熱，祛瘀滯瘀血。郁金行氣解郁，涼血破瘀；葛根生津液，防止活血藥物傷陰；全瓜萎，生津、清熱、潤(rùn)腸通便、通暢腑氣，利于中焦肝脾氣機(jī)調(diào)達(dá)；三棱、莪術(shù)、紅花，破血行氣，瘀滯得解；炙黃芪，益氣補(bǔ)中，調(diào)肝健脾，促肝脾功能恢復(fù)；大黃苦寒，入血分，即可清濕熱，又散瘀結(jié)。重樓為使，歸肝經(jīng)，清熱、涼肝。全方針對(duì)肝硬化的病機(jī)，取得有效提升H2S和降低NO濃度的治療效果。

[1]占國(guó)清，鄧文欽，李金科，等.肝康Ⅱ號(hào)治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床觀察.臨床肝膽病雜志，2006，22（5）:328-329.

[2]占國(guó)清，鄧文欽，李金科，等.肝康Ⅱ號(hào)抗肝纖維化的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，14（6S1）:63-66.

[3]鄧文欽，李金科，李紅，等.肝康Ⅱ號(hào)聯(lián)合促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素治療慢性重型肝炎的臨床觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23（5）:392-393.

[4]譚華炳，李剛，胡波，等.肝康Ⅱ號(hào)聯(lián)合血漿置換治療慢性肝衰竭臨床分析. 中國(guó)中醫(yī)急癥雜志，2011，20（8）:1223-1225.

[5]張寧，鄭勇，王于理，等.內(nèi)源性硫化氫在不同時(shí)期大鼠肝硬化中的作用. 世界華人消化雜志，2009，17（3）:307-311.

[6]張艷，張偉.氣體信號(hào)分子硫化氫在肝硬化患者中的表達(dá)和意義. 河北醫(yī)學(xué)，2009，5（6）:649-651.

[7]譚華炳，李金科.氣體信號(hào)分子硫化氫與肝硬化關(guān)系研究進(jìn)展.西南國(guó)防醫(yī)藥雜志，2011，21（1）:109-110.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案. 中華傳染病雜志，2001，19（1）:56-62.

[9]譚華炳，張繼紅，李龍霞.當(dāng)代內(nèi)科理論與實(shí)踐（消化分冊(cè)）.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2011:260-262.

[10]Zhang CY，Du JB，Bu DF，et al.The regulatory effect of hydrogen sulfide on hypoxic pulmonary hypertension in rats.Biochem Biophys Res Commun，2003，302:810-816.

[11]Truong DH，Mihajlovic A，Gunness P，et al.Prevention of hydrogen sulfide（H2S）-induced mouse lethality and cytotoxicity by hydroxocobalamin（vitamin B（12a）.Toxicology，2007，242:16-22.

[12]Fiorucci S，Antonelli E，Mencarelli A，et al.The third gas:H2S regulates perfusion pressure in both the isolated and perfused normal rat liver and in cirrhosis.Hepatology，2005，42:539-548.

[13]Bhimani EK，Serracino-Inglott F，Sarela AI，et al.Hepatic and mesenteric nitric oxide synthase expression in a rat model of CCl（4）-induced cirrhosis.J Surg Res，2003，113（1）:172-178.

[14]Koeppel TA，Mihaljevic N，Kraenzlin B，et al.Enhanced iNOS gene expression in the steatotic rat liver after normothermic ischemia.Eur Surg Res，2007，39（5）:303-311.

[15]Garcia-Ruiz I，Rodriguez-Juan C，Diaz-Sanjuan T，et al.Uric acid and anti-TNF antibody improve mitochondrial dysfunction in ob/ob mice.Hepatology，2006，44（3）:581-591.

[16]Carmiel-Haggai M，Cederbaum AI，Nieto N.Binge ethanol exposure increases liver injury in obese rats.Gastroenterology，2003，125（6）:1818-1833.

[17]夏宣平，倪莉，施正超，等.肝硬化患者血一氧化氮和內(nèi)皮素-1的變化及其臨床意義.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（7）:1063-1064.

[18]宋麗秀，鄭勇，陳衛(wèi)剛，等.大鼠肝硬化形成中氣體信號(hào)分子一氧化氮、一氧化碳對(duì)硫化氫/胱硫醚-γ-裂解酶體系的影響.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（7）:1213-1216.

[19]Zou ZM，Xu LZ，Yang SL.HPLC fingerprinting of total glucosides of paeonyn.Acta Pharm Sin，2003，38（1）:46-49.

[20]阮金蘭，趙鐘祥，曾慶忠，等.赤芍化學(xué)成分和藥理作用的研究進(jìn)展.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2003，19（9）:965-970.

[21]羅琳，竇志華，吳鋒，等.赤芍總苷退黃降酶的作用及機(jī)制研究.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2010，27（4）:285-288.