張 馨 汪茂榮 馬 勇 丁體龍 高 蕾 李桂梅

肝纖維化（hepatic fibrosis）是指肝臟由于受慢性炎癥或其他原因損傷所致的肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的合成大于降解而導(dǎo)致肝內(nèi)ECM過(guò)度沉積的病理生理過(guò)程，是各種慢性肝病重要的病理特征，也是肝硬化發(fā)生的必經(jīng)中間環(huán)節(jié)。各種細(xì)胞因子在肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著極其重要的作用。血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF） 在多個(gè)環(huán)節(jié)能促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展[1]。

CHB患者肝組織肝竇和竇周隙病變?cè)诟卫w維化發(fā)病中有重要的意義。探討肝組織PDGF表達(dá)與肝竇和竇周隙病變的關(guān)系，有助于闡明CHB患者肝臟微循環(huán)障礙、肝纖維化和肝硬化的發(fā)生機(jī)制。我們對(duì)120例CHB患者肝組織PDGF表達(dá)及其與肝組織病理學(xué)變化的關(guān)系進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、標(biāo)本來(lái)源 本組120例CHB患者肝活檢組織為解放軍第123醫(yī)院及本院病理科存檔樣本。采用負(fù)壓針吸或全自動(dòng)肝活檢針行肝活檢，肝組織長(zhǎng)度＞1.5cm。取10例血清HBsAg陰性和肝組織學(xué)檢查正常的成人肝組織作為對(duì)照。

二、肝組織學(xué)檢查 標(biāo)本用10%甲醛固定，石蠟包埋，連續(xù)切片，行HE染色，參照國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]在光鏡下觀察肝組織病理學(xué)變化，將CHB分為輕、中和重度及肝硬化；部分肝組織經(jīng)戊二醛固定，以制作電鏡標(biāo)本，觀察肝竇及竇周隙的超微結(jié)構(gòu)改變；采用免疫組化法檢測(cè)肝組織PDGF表達(dá)（博士德公司）。每批實(shí)驗(yàn)均設(shè)置PBS（空白）和正常血清取代一抗作對(duì)照。在光鏡下觀察肝竇及竇周隙PDGF的表達(dá)。以細(xì)胞漿深棕黃色顆粒為陽(yáng)性。低倍鏡下見(jiàn)少量和散在的陽(yáng)性顆粒為（+），大量成片分布的陽(yáng)性顆粒為（++）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有顯著性差異。

結(jié)果

一、病理學(xué)表現(xiàn) 在120例患者中，病理學(xué)診斷G1～2S0～2、G3S2～3、G4S2～3、S4 各 30 例。

二、肝竇及竇周隙病變的組織學(xué)表現(xiàn) 在電鏡下觀察肝竇病變顯示：（1）肝竇狹窄：示肝細(xì)胞水腫伴微絨毛腫脹、空泡形成或斷裂，線粒體腫脹，嵴畸形或消失，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)畸形；有的肝竇內(nèi)皮撕裂，窗孔擴(kuò)大；有的貯脂細(xì)胞胞核增大，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞。竇內(nèi)見(jiàn)有淋巴、單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)；少數(shù)伴竇周隙充血（圖1）。（2）肝竇阻塞：在肝竇阻塞的成分中，有淋巴、單個(gè)核細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片等混雜其中（圖2）；肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和竇周隙肝星狀細(xì)胞增生活躍。（3）肝竇擴(kuò)張：擴(kuò)張的肝竇有些段面腔內(nèi)空虛，有些段面腔內(nèi)含有紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，在平行擴(kuò)張的肝竇之間形成較寬的旁路通道，肝細(xì)胞萎縮，肝竇頂端倒塌，有的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝細(xì)胞分離，竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔減少伴基膜形成。（4）肝竇毛細(xì)血管化：竇周隙擴(kuò)大，與肝竇分離，見(jiàn)有新生斷續(xù)的內(nèi)皮細(xì)胞屏障，提示肝竇已轉(zhuǎn)化成毛細(xì)血管（圖3）。其伴有較多基膜物質(zhì)，微泡融合而形成管道結(jié)構(gòu)；管壁內(nèi)膜增厚，內(nèi)皮窗孔消失。在竇壁毛細(xì)血管化區(qū)，肝板與肝板之間的內(nèi)皮細(xì)胞有“血管芽”樣結(jié)構(gòu)，其腔隙直達(dá)肝竇內(nèi)。不同肝組織學(xué)病變患者肝竇病變情況見(jiàn)表1。

表1 不同肝組織學(xué)病變患者肝竇病理學(xué)表現(xiàn)（%）

圖1 肝竇充血

圖2 肝竇阻塞、擴(kuò)張

圖3 肝竇毛細(xì)血管化

三、肝組織PDGF表達(dá)情況 在正常人肝組織，無(wú)PDGF表達(dá)；在CHB肝組織，PDGF呈胞漿性表達(dá)（圖4、5）。小葉內(nèi)表達(dá)PDGF的細(xì)胞主要是炎癥壞死區(qū)域的肝竇旁細(xì)胞。隨著肝纖維化程度、炎癥活動(dòng)度和病理組織學(xué)分度的加重，PDGF在肝組織中的表達(dá)逐漸明顯。慢性肝炎輕度與中、重度及肝硬化患者肝組織PDGF表達(dá)差異顯著（P＜0.01，表2）。擴(kuò)張、扭曲或阻塞部位的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和星狀細(xì)胞內(nèi)均可見(jiàn)PDGF表達(dá)。同時(shí)，PDGF表達(dá)強(qiáng)弱與肝竇和竇周隙病變程度呈平行關(guān)系。存在肝竇毛細(xì)血管化的肝組織PDGF強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)占91.4%（74/81）。PDGF表達(dá)與肝竇病變的關(guān)系見(jiàn)表3。

圖4 肝組織PDGF弱陽(yáng)性表達(dá)（SP，×400）

圖5 肝組織PDGF強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)（SP，×100）

表2 CHB患者肝組織PDGF的表達(dá)

表3 肝竇病變與PDGF表達(dá)的關(guān)系

討論

肝竇屬不連續(xù)毛細(xì)血管，竇壁主要由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的特點(diǎn)是細(xì)胞扁而薄，其竇腔面可見(jiàn)少量微絨毛，扁薄的部分有發(fā)達(dá)的窗孔，細(xì)胞呈篩狀形態(tài)，內(nèi)皮窗孔無(wú)隔膜。肝竇內(nèi)皮外無(wú)基底膜，僅見(jiàn)少量網(wǎng)狀纖維。肝竇是通透性最大的血竇之一，是保證血液和肝細(xì)胞間正常物質(zhì)交換的組織學(xué)基礎(chǔ)。隨著肝硬化的發(fā)生，肝竇內(nèi)皮窗孔數(shù)逐漸減少或消失，內(nèi)皮下基底膜逐漸形成，形似連續(xù)毛細(xì)血管，這一過(guò)程即為肝竇毛細(xì)血管化（sinusoid capillarization）。研究肝竇毛細(xì)血管化的形成機(jī)理以及與肝硬化發(fā)生的關(guān)系已成為肝病研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)[3～5]。

PDGF是sis原癌基因的表達(dá)產(chǎn)物，最初從血小板α顆粒中分離得到，主要由巨核細(xì)胞合成，生理狀態(tài)下主要儲(chǔ)存在血小板α顆粒中，當(dāng)血小板被凝血酶、膠原、ATP等激活后釋放入血。在肝臟，PDGF可由非實(shí)質(zhì)細(xì)胞如枯否細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞分泌。在肝臟受損時(shí)，巨噬細(xì)胞、血小板、浸潤(rùn)的炎細(xì)胞、受損的內(nèi)皮細(xì)胞及激活的HSC均可合成PDGF，并以自分泌和旁分泌的方式發(fā)揮作用。在肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，PDGF及其受體的表達(dá)明顯高于正常肝組織，其活性隨肝纖維化程度加重而升高，尤其在HSC內(nèi)表達(dá)的量與肝纖維化程度呈顯著正相關(guān)[1，6，7]。

我們的觀察結(jié)果顯示PDGF陽(yáng)性物質(zhì)位于細(xì)胞胞漿內(nèi)，主要表達(dá)在匯管區(qū)和纖維間隔內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞和小葉內(nèi)炎癥壞死區(qū)域的竇旁細(xì)胞。PDGF在肝組織的表達(dá)與肝纖維化程度、炎癥活動(dòng)度及病理組織學(xué)分度呈正相關(guān)，與肝竇病變呈明確正相關(guān)，表明在慢性乙型肝炎患者，肝細(xì)胞變性、壞死以及肝組織的慢性炎癥均可促進(jìn)PDGF的表達(dá)，PDGF的促血管生成作用比FGF或者VEGF的作用稍弱，但PDGF可能在補(bǔ)充內(nèi)皮細(xì)胞方面具有重要的作用，而內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)促進(jìn)血管壁結(jié)構(gòu)的完整是必需的，并能促進(jìn)血管壁內(nèi)膜增厚，對(duì)肝竇毛細(xì)血管化也可能起到積極的促進(jìn)作用。PDGF出現(xiàn)在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域和纖維間隔血管周圍，其表達(dá)與損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。PDGF表達(dá)變化與肝竇及竇周隙塌陷、閉鎖、狹窄、阻塞、擴(kuò)張、肝竇毛細(xì)血管化等改變密切相關(guān)。隨著病理改變的加重，PDGF表達(dá)也增強(qiáng)，表明PDGF參與了CHB肝竇和竇周隙病變的發(fā)病過(guò)程。

PDGF是慢性乙型肝炎肝纖維化過(guò)程中重要的細(xì)胞因子，與肝竇病變呈一致關(guān)系，能較好地反映肝纖維化進(jìn)展?fàn)顩r。過(guò)度表達(dá)的PDGF在肝纖維化中起著重要的作用，如能對(duì)PDGF的轉(zhuǎn)錄、翻譯以及翻譯后修飾等過(guò)程進(jìn)行調(diào)控，可望有利于肝纖維化的治療。

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