葉綠芝 韓蔚 雷冬英

（浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水323000）

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進，信息技術(shù)全面覆蓋了臨床護理、護理管理，移動護理信息系統(tǒng)的建立和完善，改變了傳統(tǒng)的護理工作模式［1］。我院作為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程重點聯(lián)系醫(yī)院之一，普外科于2010年5月開展了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房，2011年7月建立了PDA掌上電腦二級護士站，推動了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程的深入開展，現(xiàn)報告如下。

1 信息化二級護士站的建立與實施

信息化二級護士站包括多功能護理車和掌上電腦（PDA）兩部分。多功能護理車放在護士分管的病房或病房走廊，護士執(zhí)行治療、護理時，所需常用藥、物品，均在多功能護理車上；信息核對、醫(yī)囑執(zhí)行、生命體征采集、護理記錄則通過護士隨身攜帶的PDA完成，護士不需離開病房，實施床旁工作模式。

1.1 配置多功能護理車 我院為每個優(yōu)質(zhì)護理病房配置3～4輛多功能護理車，有操作臺、液體放置區(qū)（由醫(yī)院靜脈用藥配制中心統(tǒng)一配送）、無菌物品放置區(qū)、污物放置區(qū)，側(cè)邊掛快速手消毒液架。護士進入病房前，做好充分準(zhǔn)備，將多功能護理車推至分管的病房或病房走廊，實施床邊工作。

1.2 開通醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)平臺 醫(yī)院為每個優(yōu)質(zhì)護理病房配置了5～6臺掌上電腦（PDA），護士通過PDA執(zhí)行操作后，信息直接呈現(xiàn)于醫(yī)院信息（HIS）系統(tǒng)的醫(yī)生及護士工作站，方便查詢。

1.2.1 PDA基本信息模塊 顯示所有床位患者的基本信息，如姓名、年齡、床號、住院號、入院時間、護理級別、主管醫(yī)生、診斷、費用等?；颊呷朐汉?，打印住院號為編碼的條形碼腕帶作為身份標(biāo)識。護士在床旁為患者治療護理時，用PDA對患者手腕帶、藥單等條形碼掃描，進行信息關(guān)聯(lián)性識別、確認。

1.2.2 PDA醫(yī)囑執(zhí)行模塊 顯示全科或單個患者所有醫(yī)囑、不同時間段需執(zhí)行醫(yī)囑，顯示分類執(zhí)行單如輸液單、口服藥單、治療單、膳食單、護理單，顯示未執(zhí)行的醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑后，即可簽署執(zhí)行者的姓名和執(zhí)行時間。

1.2.3 PDA生命體征采集模塊 可在床邊直接錄入患者的生命體征等數(shù)據(jù)。體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、各種入量、出量、體重等錄入自動生成體溫單圖表。能根據(jù)患者的體溫高低、護理級別、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等指標(biāo)，生成當(dāng)前時間段所有需要測量體溫的患者列表。

1.2.4 PDA護理記錄模塊 設(shè)有入院評估單、護理記錄單、出入量記錄單、健康教育單?？稍诖才约磿r錄入患者病情、護理措施及效果評價等各種護理信息后自動生成記錄表。PDA內(nèi)設(shè)常用護理記錄單模板，錄入過程簡化，護士可點擊選擇或利用手寫板功能稍加修改即可形成記錄。

1.2.5 PDA檢驗標(biāo)本條碼掃描模塊 護士可在床旁直接提取檢驗醫(yī)囑信息，抽血前先用PDA掃描患者腕帶條碼、試管條碼，確認后方可進行采血，徹底解決了標(biāo)本采集在源頭出錯的問題。

1.2.6 PDA查詢、統(tǒng)計模塊 能查詢護理記錄、醫(yī)生病程記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、輔助檢查結(jié)果等。可根據(jù)執(zhí)行各項操作的簽名統(tǒng)計相應(yīng)班次、時間段、區(qū)域或人員的各種治療、護理項目及工作量，護理工作達到量化。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 普外科建立信息化二級護士站前后滿意度比較n（%）

表2 普外科建立信息化二級護士站前后不良事件數(shù)比較（件）

3 體會

3.1 優(yōu)化服務(wù)流程，實現(xiàn)“把護士還給患者”

PDA掌上電腦應(yīng)用無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，保持與醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)實時連接，結(jié)合多功能護理車和后勤保障系統(tǒng)，將責(zé)任護士工作地點完全轉(zhuǎn)移至病房，在提高工作效率的同時，真正實現(xiàn)了“把護士還給患者”。

3.2 提升服務(wù)品質(zhì)，提高護理工作滿意度 二級護士站建立后，護士在病房時間增加，強化了主動服務(wù)與患者的溝通和健康教育，縮短了護患距離，增加了患者的安全感，病房陪護率明顯下降，患者的滿意度從92.73%上升至97.21%。通過PDA條碼識別，消除了三查七對時思維定勢造成的差錯，有效緩解護士的工作壓力；減輕護士體能消耗；床旁信息錄入和查詢，避免了反復(fù)轉(zhuǎn)抄帶來的差錯；護理工作得到患者肯定與表揚，提升了護士職業(yè)價值感，護士滿意度由79.75%上升到91.82%。由于護士堅守在患者身邊，病情掌握全面，健康教育詳細，護理措施落實到位，使護理工作進一步得到醫(yī)生的認可，醫(yī)生滿意度由86.02%上升到95.65%。

3.3 提高護理質(zhì)量，保障患者安全 使用PDA時由個人用戶密碼登陸，根據(jù)需要切換使用模塊，執(zhí)行后能自動記錄執(zhí)行時間和執(zhí)行者，杜絕了醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名現(xiàn)象［2］，真正實現(xiàn)了對醫(yī)囑實際執(zhí)行的全過程跟蹤，確保治療中患者、時間、診療行為的準(zhǔn)確性。護士在執(zhí)行輸液、發(fā)藥等治療和標(biāo)本采集時需進行條碼掃描，信息匹配確認后方可執(zhí)行，有效減少了因身份識別、醫(yī)囑記憶錯誤導(dǎo)致的錯誤事件發(fā)生，確保了患者的安全。

3.4 推動護理管理科學(xué)化 使用PDA后，護士長能實時監(jiān)控全科護理工作，強化了環(huán)節(jié)管理和定量管理，使護理管理更加科學(xué)。同時，數(shù)據(jù)分類、分時段匯總的功能，為科學(xué)、合理地考評護士績效、調(diào)配人力資源等提供了可靠的依據(jù)，使績效考核工作更加科學(xué)、合理，護理人力資源管理更加符合臨床實際工作需要。

［1］ 雷冬英，韓蔚.加強醫(yī)院信息化管理促進護理工作新局面［J］.護士進修雜志，2009，24（14）：1264－1265.

［2］ 何瑛，馮曉艷，張曉芳.移動護士工作站在臨床護理中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2008，23（24）：2225－2226.