張敏琴 王爭(zhēng)

（湖北省武漢市普愛醫(yī)院康復(fù)科 湖北 武漢430030）

自我效能這一概念的提出是在20世紀(jì)70年代，由美國(guó)著名行為主義心理學(xué)家班杜拉在其社會(huì)認(rèn)知理論中提出的一核心概念，其定義為“個(gè)體對(duì)自身能否完成某一活動(dòng)所具有的能力判斷和信念”或“個(gè)體在某一活動(dòng)任務(wù)時(shí)的勝任感，及其自信、自珍、自尊等方面的感受”，概括起來講，所謂自我效能感就是“指人們對(duì)自身完成某項(xiàng)任務(wù)或工作行為能力的信念”［1］。這一概念得到了教育學(xué)、心理學(xué)等學(xué)術(shù)界的關(guān)注，自我效能理論為行為改變提供了理論框架。現(xiàn)將這一理論引用到膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的康復(fù)功能鍛煉中，觀察研究增強(qiáng)自我效能干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能鍛煉康復(fù)效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2008年12月～2010年5月在我院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)鍛煉的膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者共80例。均為單一的膝關(guān)節(jié)骨折患者，為知情同意參與本研究者，年齡在20～60歲（平均為高中文化程度，其中高中以上32例，高中以下8例）。將80例患者隨機(jī)分為兩組各40例，為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。兩組患者在性別、年齡、文化程度、骨折性質(zhì)、骨折程度上比較差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的同時(shí)，由專職護(hù)士根據(jù)自我效能理論中增強(qiáng)自我效能的策略對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)月的自我效能干預(yù)，具體干預(yù)方法如下。

1.2.1 護(hù)理干預(yù)方法 （1）行為塑造法：對(duì)患者實(shí)行“小階段目標(biāo)方式”進(jìn)行行為干預(yù)，即不同階段設(shè)置不同的目標(biāo)，逐步達(dá)成。如指導(dǎo)髕骨骨折患者加強(qiáng)功能鍛煉時(shí)，可從每天做15min的膝關(guān)節(jié)屈伸開始，從小目標(biāo)進(jìn)行體驗(yàn)，從而提高其自信心；（2）用替代經(jīng)驗(yàn)：替代經(jīng)驗(yàn)自我效能容易受到相關(guān)榜樣的影響，尤其在自我經(jīng)驗(yàn)缺乏的情況下，通過開展組織病友座談會(huì)的形式，讓一些取得很好鍛煉成效的患者現(xiàn)身說法，向新患者介紹鍛煉過程中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，并讓大家相互討論或者以提問的方式交流互動(dòng)，從而增強(qiáng)患者的自我效能感；（3）確認(rèn)行為契約：由患者自行制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并相互確認(rèn)契約，激發(fā)其堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的積極性。在護(hù)理干預(yù)中激勵(lì)的措施有：基于對(duì)患者的關(guān)心、同情和理解，以真誠(chéng)的態(tài)度與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任與合作，鼓勵(lì)患者積極鍛煉；（4）監(jiān)控和強(qiáng)化：對(duì)患者康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行監(jiān)督和反饋，告知患者如不及時(shí)進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，將造成功能缺失甚至殘廢的嚴(yán)重性，使其認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，強(qiáng)化其鍛煉的動(dòng)力。并鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我監(jiān)控，采用“患者日記”的方法記錄自己康復(fù)鍛煉的經(jīng)歷體會(huì)，提高自覺性；（5）負(fù)性情緒的處理：護(hù)士通過與患者的交流，鼓勵(lì)患者說出心中的擔(dān)憂與困擾，耐心傾聽，并進(jìn)行疏導(dǎo)。如康復(fù)鍛煉時(shí)的疼痛難忍，護(hù)士指導(dǎo)如何減輕疼痛的方法，如轉(zhuǎn)移注意力、熱敷理療等；（6）啟動(dòng)支持系統(tǒng)：護(hù)士與患者建立融洽、信賴的關(guān)系，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行積極的鼓勵(lì)與支持，病友之間的相互鼓勵(lì)和促進(jìn)；（7）護(hù)士在進(jìn)行以上干預(yù)措施的同時(shí)還必須充分尊重患者的的主體地位，調(diào)動(dòng)患者的積極性、主動(dòng)性，提高患者對(duì)治療、護(hù)理的參與度，從而達(dá)到康復(fù)的目的。

1.2.2 評(píng)估工具：（1）個(gè)人資料：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、文化程度、骨折部位、手術(shù)方式等；（2）一般自我效能量表：一般自我效能感量表（GSES）由Schwarzer等人編制，中文版由王才康等人（2001）翻譯修訂，對(duì)其信效度進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GSES具有良好的信度，其內(nèi)部一致性系數(shù)CronbachA＝0.87，重測(cè)信度r＝0.83（P＜0.001），折半信度為r＝0.82（n＝401，P＜0.001）。GSES只有一個(gè)維度，用于測(cè)量一般自我效能感，該量表共10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分10～40分，得分越高，自我效能水平越高，該量表具有良好的信度和效度；（3）康復(fù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中規(guī)定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的專職護(hù)士在測(cè)評(píng)前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，由患者本人填寫，文化程度低者，給予解釋指導(dǎo)。分別于患者干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)隨訪，進(jìn)行面對(duì)面的問卷調(diào)查，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，有效回收率為100%。并通過患者門診及電話隨訪的形式觀察干預(yù)3個(gè)月時(shí)康復(fù)效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 自我效能增強(qiáng)干預(yù)1個(gè)月后兩組患者自我效能得分比較（表1）。

表1 兩組患者自我效能量化得分比較n（%）

1～10分：你的自信心很低，甚至有點(diǎn)自卑，建議經(jīng)常鼓勵(lì)自己，相信自己是行的，正確對(duì)待自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，學(xué)會(huì)欣賞自己。10～20分：你的自信心偏低，有時(shí)候會(huì)感到信心不足，找出自己的優(yōu)點(diǎn)，承認(rèn)它們，欣賞自己。20～30分：你的自信心較高。30～40分：你的自信心非常高，但要注意正確看待自己的缺點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組得分情況明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者自我效能明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組患者干預(yù)后3個(gè)月隨訪時(shí)康復(fù)有效率比較 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中規(guī)定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組康復(fù)總有效率達(dá)90%；對(duì)照組康復(fù)總有效率80%，兩組比較，P＜0.05，差異有顯著意義，實(shí)驗(yàn)組得分高于對(duì)照組，即實(shí)驗(yàn)組康復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組治療前后癥狀積分比較（表2）

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較（±s，分）

與對(duì)照組比較P＜0.01

組別 n 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組40 11.65±3.81 8.33±2.751對(duì)照組40 11.48±3.74 9.53±3.23

2.4 兩組臨床療效比較（表3）

表3 兩組患者臨床療效比較 （例）

3 討論

根據(jù)自我效能理論可知，對(duì)某一行為具有較高自我效能者，在行為活動(dòng)中所表現(xiàn)出的動(dòng)機(jī)、努力程度及堅(jiān)持性更好，從而取得的健康結(jié)果更佳。人類的行為不僅受行為結(jié)果的影響，而且受通過認(rèn)知形成的對(duì)自我行為能力與行為結(jié)果的期望的影響。而個(gè)體自我效能的形成與其獲得的直接經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說以及生理情緒狀態(tài)4個(gè)信息源有關(guān)。骨折術(shù)后患者由于生理、心理、社會(huì)因素的影響，術(shù)后未及時(shí)有效的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)僵凝和畸形，從而影響其正常功能的恢復(fù)的現(xiàn)象普遍存在。本研究根據(jù)影響自我效能的4個(gè)信息源，結(jié)合膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的疾病因素和心理特征進(jìn)行自我效能增強(qiáng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1個(gè)月的自我效能增強(qiáng)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組自我效能感明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，差異有顯著意義；且經(jīng)過干預(yù)后，3個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)骨折患者的康復(fù)總有效率為90%，對(duì)照組為80%，兩組比較，P＜0.05，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組。由此可見，自我效能增強(qiáng)干預(yù)較簡(jiǎn)單的健康教育對(duì)自我效能的影響力更強(qiáng)，可幫助患者建立穩(wěn)定的自我效能感，患者會(huì)更努力的進(jìn)行功能鍛煉，并能持之以恒，從而獲得理想的康復(fù)鍛煉效果。

［1］ 周文嫂，郭桂萍.自我效能感：概念、理論和應(yīng)用［J］.中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，91（1）：93.

［2］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349－353.