李春風(fēng)，劉欣躍，呂廷洪

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要導(dǎo)管檢查、治療、監(jiān)護(hù)和腸外營養(yǎng)（PN）的患者日益增多，其最常見的并發(fā)癥——導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率也隨之上升[1]。近年來，美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）、美國危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ACCCM）和美國醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)（SHEA）共同制訂了《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》。為更好了解某院外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌定植及其危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步有效預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生，我們對2009年6月至2011年4月臨床送檢靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)所分離出的病原菌進(jìn)行了回顧性分析，提出相應(yīng)的對策，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

統(tǒng)計(jì)2009年6月至2011年4月，某院外科重癥監(jiān)護(hù)病房送檢患者的靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，并調(diào)查菌血癥的確診病例數(shù)。

導(dǎo)管培養(yǎng)診斷和分離鑒定方法：細(xì)菌培養(yǎng)采用半定量導(dǎo)管培養(yǎng)法。在懷疑CRBSI 而拔除導(dǎo)管時(shí)對導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)。將導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管靜脈入口處（導(dǎo)管長度≥8 cm）置無菌肉湯管內(nèi)增菌，48 h 后無菌生長者報(bào)告為陰性。細(xì)菌鑒定采用VITEK 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)。

1.2 CRBSI的確診標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)美國血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南[2]，具備下述任一項(xiàng)可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處有1次半定量培養(yǎng)陽性，確認(rèn)有微生物生長，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）出口部位感染:出口部位2 cm 內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和或觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

各組資料用SPSS 10.0 軟件處理，資料比較采用Fisher 精確概率法計(jì)算 χ2值，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

2009年6月至2011年4月送檢靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本共510份，其中陽性310份，來自228例患者。男139例，女89例，年齡 20～91（平均 49.0 ±15.3）歲。CRBSI 確診病例 68例，其中革蘭氏陽性球菌 23株，占33.8%；革蘭氏陰性桿菌38株，占55.9%，念珠菌屬7株占10.3%。病原菌在CRBSI 確診與非確診病例的分布見表1。

表1 確診與非確診CRBSI的病原菌分布

2.2 確診的68例CRBSI 均發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房

主要病種有外科手術(shù)后、腫瘤、類風(fēng)濕性疾病、糖尿病等疾病。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素分析

導(dǎo)管細(xì)菌定植與導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率與導(dǎo)管堵塞、留置時(shí)間、住院時(shí)間、導(dǎo)管留置的部位有關(guān)（見表2、表3）。

表2 導(dǎo)管細(xì)菌定植與血流感染相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic 回歸結(jié)果

表3 不同留置部位導(dǎo)管感染率的比較

3 討論

3.1 ICU 靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況分析

在日常醫(yī)療實(shí)踐中，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對導(dǎo)管技術(shù)的要求日益提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要。多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時(shí)間，增加了病死率，并且加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。因此，為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得尤為必要。

盡管人們對CRBSI 做了大量研究，診斷CRBSI 仍然較困難。因?yàn)?0.0%的CRBSI 病例插管部位并無炎癥。因此，導(dǎo)管和血培養(yǎng)就顯得格外重要。通常，微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下3種:（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染;（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI;（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。本次調(diào)查前4 位CRBSI的病原菌依次為鮑氏不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌菌（見表1）。與同俏靜等[3]報(bào)道有所不同，可能與臨床病例分布有關(guān)。本調(diào)查CRBSI 確診病例多為腫瘤、免疫功能低下、大手術(shù)后患者，大多數(shù)集中于重癥監(jiān)護(hù)病房。本調(diào)查中最突出的特點(diǎn)是凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）分離率最高（73株），但多數(shù)并未發(fā)生感染。CNS分布于確診病例中的有13株、非確診病例中也有60株，說明（CNS）多為污染菌。

本調(diào)查顯示，鮑氏不動(dòng)桿菌居CRBSI的首位，提示其為某院CRBSI的重要病原菌。在過去的10年中鮑氏不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性感染的最重要病原菌，特別在ICU 病房。目前已有鮑氏不動(dòng)桿菌對抗菌藥物多重耐藥，甚至全部耐藥的報(bào)道。其感染難以控制，常常導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的上升，應(yīng)引起高度重視。

念珠菌屬感染的主要危險(xiǎn)因素有使用抗菌藥物＞4d；中央或周圍靜脈插管；入住ICU＞4 d；留置導(dǎo)尿管和創(chuàng)傷等[3]。本調(diào)查中有228例均為重癥監(jiān)護(hù)病房患者，存在發(fā)生念珠菌屬血癥的危險(xiǎn)因素，念珠菌屬感染的比例略高于文獻(xiàn)報(bào)道[4]。在確診CRBSI的病例中，鮑氏不動(dòng)桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希氏菌所占比例較高。在未確診CRBSI的病例中，凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、微球菌屬、革蘭氏陽性桿菌所占比例較高，提示鮑氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希氏菌是常見的致病菌，而微球菌屬、表皮葡萄球菌、革蘭陽性桿菌多為污染菌，而凝固酶陰性葡萄球菌既是最常見的污染菌又是不可忽視的病原菌，可為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考。

3.2 護(hù)理對策

嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染發(fā)生率至關(guān)重要。應(yīng)提倡建立專業(yè)化、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。對專業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要，正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的有效措施。嚴(yán)格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。

導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素包括導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料＞金屬）、穿刺部位（股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管＞經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（3個(gè)＞2個(gè)＞1個(gè)）和導(dǎo)管留置的時(shí)間[5～8]。

導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)南緞?.0%洗必泰常作為首選，也可選用2%碘酊以及 0.5%～1.0%聚維酮碘或70%酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于兩個(gè)月的嬰兒。

導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性。最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的感染率較高。因此，建議ICU 患者應(yīng)選擇易于固定、感染機(jī)率低的鎖骨下靜脈作為穿刺點(diǎn)。盡量避免選擇頸內(nèi)靜脈及股靜脈，以降低導(dǎo)管的感染發(fā)生率。

CRBSI 是醫(yī)院感染的一個(gè)重要課題。雖然CRBSI的發(fā)生還有患者易患因素，如年齡、自身免疫、營養(yǎng)、原發(fā)病等情況的影響，但作為可控制因素的醫(yī)護(hù)人員可以采取的措施尤為重要。

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