鄧建華，肖榕

阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院 放射科，新疆 阿克蘇地區(qū) 843000

腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多繼發(fā)于肺結(jié)核。對我院近5年資料完整、手術(shù)病理證實(shí)的腎結(jié)核28例病歷分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

我院2007年1月～2012年1月臨床手術(shù)病理證實(shí)腎結(jié)核的28例病歷中男18例，女10例；年齡4～70歲，平均年齡37歲；其中20～50歲20例，占總數(shù)71.42%；漢族7人，維吾爾族21人。

28例均有典型臨床表現(xiàn)。臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛27例；膿尿7例，血尿16例，無明顯癥狀者3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿中找到抗酸桿菌8例，血沉增快7例。膀胱鏡檢查12例中11例陽性發(fā)現(xiàn)，其中一半以上見典型之結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性小潰瘍。鏡下活檢證實(shí)2例。術(shù)前誤診2例為結(jié)石。

2 影像學(xué)診斷

2.1 X線表現(xiàn)

（1）平片（KUB）。① 腎實(shí)質(zhì)鈣化8例，其中斑點(diǎn)狀鈣化5例，環(huán)形鈣化2例；腎實(shí)質(zhì)彌漫性鈣化1例；② 腎影增大或縮小。增大者7例，縮小者7例，其中局部縮小4例，一致性縮小3例。

（2）靜脈尿路和逆行造影。① 一側(cè)腎、輸尿管不顯影8例，其中合并對稱性腎積水4例；② 腎皮質(zhì)變薄7例，其中一致性變薄3例，局部變薄4例；③ 形成膿瘍空洞8例，其中空洞邊緣整齊4例，空洞破壞腎盞與之融合5例，早期膿瘍1例，其小盞破壞，邊緣模糊，見圖1；④ 多數(shù)小盞受到牽拉移位或相互聚攏改變10例；⑤ 腎大盞狹窄或梗阻5例，表現(xiàn)為腎大盞頸部僵硬狹窄；⑥ 腎盞積水9例，見圖2，其中不均衡性積水8例，與常見的一般積水不同，表現(xiàn)為分布極不規(guī)則，或多處狹窄擴(kuò)張相間存在；⑦ 輸尿管形態(tài)異常11例，其中由于積水增粗5例，僵硬變細(xì)4例，2例是典型之“串珠樣改變”，見圖3；⑧ 膀胱攣縮變形，體積縮小5例，見圖2。

圖1 早期腎結(jié)核。右上腎盂杯口輪廓模糊不清

圖2 腎結(jié)核逆行腎盂造影，左腎區(qū)數(shù)個(gè)團(tuán)塊狀陰影，腎盞杯口消失、膨大呈腎積水狀。右腎、輸尿管積水。膀胱攣縮。

圖3 腎結(jié)核。左腎盞破壞，輸尿管呈串珠狀

2.2 B超表現(xiàn)

26例行B超檢查。聲像圖上無變化2例。聲像圖表現(xiàn)為腎輪廓增大，形態(tài)不規(guī)則7例，提示重型腎結(jié)核。聲像圖見圓形低回聲區(qū)4例，提示膿腫形成。聲像圖表現(xiàn)集合系統(tǒng)回聲分離，在集合系統(tǒng)回聲中間出現(xiàn)透聲區(qū)8例，提示腎積水，見圖4。聲像圖在表面呈現(xiàn)弧形光帶，伴有程度不等的聲影6例，提示腎區(qū)鈣化。聲像圖示左腎竇部中央可見一強(qiáng)光反射陰影，B超誤診為腎結(jié)石。

圖4 腎積水

2.3 CT表現(xiàn)

24例行CT掃描。① 腎影增大10例；② 腎盞變形，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊狀低密度影9例，見圖5；③ 腎內(nèi)多個(gè)囊狀低密度影，圍繞腎盂排列，CT值自-2～30Hu不等，見圖6，表現(xiàn)為多個(gè)腎盞梗阻積水15例；④ 局部或整個(gè)腎皮質(zhì)變薄，有一定程度的強(qiáng)化16例；⑤ 腎盂和輸尿管增粗，為較特征性征象8例；⑥ 腎內(nèi)多發(fā)不規(guī)則點(diǎn)狀或殼狀鈣化9例；⑦ 腎彌漫性鈣化即自截腎，可呈“花瓣?duì)睢?例，見圖7；⑧ 病變破潰出腎包膜外、腎周或腎后間隙不規(guī)則的軟組織陰影7例。

圖5 腎結(jié)核。左腎盞變形，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)為囊性低密度影。

圖6 腎結(jié)核。左腎內(nèi)多個(gè)囊性低密度影，圍繞腎盞排列，CT值近似水密度。

圖7 腎結(jié)核。左腎彌漫性鈣化，呈花瓣?duì)钅I自截

3 討論

3.1 腎結(jié)核的病例與X線、CT表現(xiàn)的關(guān)系

結(jié)核桿菌自原發(fā)病灶經(jīng)血流或淋巴道播散到雙腎，此時(shí)腎外層早期結(jié)核不出現(xiàn)臨床癥狀，故稱為病理腎結(jié)核。當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r(shí)，腎結(jié)核病變蔓延擴(kuò)散至腎內(nèi)層髓質(zhì)，臨床上便出現(xiàn)腎結(jié)核的表現(xiàn)，此階段的腎結(jié)核稱為臨床腎結(jié)核。我院的28例腎結(jié)核維吾爾族21例，發(fā)生率明顯高于漢族。而21例維吾爾族患者絕大多數(shù)來自農(nóng)村，就診時(shí)病情較重，可能與當(dāng)?shù)鼐S吾爾族習(xí)俗有關(guān)，長期飲食單調(diào)，營養(yǎng)不良，是造成患病的主要原因。

腎結(jié)核的病理變化多，差別很大。主要病理變化為結(jié)核結(jié)節(jié)和肉芽腫。腎結(jié)核初為局灶性結(jié)核結(jié)節(jié)，病變逐漸擴(kuò)大，相互融合，在其中心出現(xiàn)干酪樣壞死，繼而形成空洞，并可發(fā)生鈣化[1]。本組中腎實(shí)質(zhì)鈣化13例。腎結(jié)核絕大多數(shù)為潰瘍空洞型和干酪空洞型，少數(shù)為硬化型，增殖型不足1%。實(shí)驗(yàn)工作中空洞的檢出率遠(yuǎn)低于其發(fā)生率。我們認(rèn)為，腎結(jié)核的X線8方面的表現(xiàn)[2]及CT 8方面的表現(xiàn)以不同部位、范圍和程度反映了纖維增生同一病理過程，是腎結(jié)核診斷的重要線索和依據(jù)，并有一定鑒別診斷價(jià)值。

【例4】（2018·福建中考·34）泡菜的制作工藝是我國悠久的食文化遺產(chǎn)之一。在制作泡菜過程中，應(yīng)控制亞硝酸鹽在一定濃度范圍內(nèi)，以免對人體產(chǎn)生危害。興趣小組研究不同濃度食醋對泡白菜中亞硝酸鹽含量的影響，具體做法是：稱取等量白菜4份，每份均加入等量7%鹽水、鮮姜和辣椒，再加入食醋，調(diào)節(jié)料液的食醋濃度分別為0、0.3%、0.6%、0.9%。重復(fù)做3次。從泡菜制作第1天開始，每天測定其亞硝酸鹽含量，測定10天，結(jié)果如圖2所示。

3.2 腎結(jié)核的鑒別診斷

3.2.1 腎結(jié)石

腎結(jié)石與腎結(jié)核的鈣化區(qū)別在于腎結(jié)石局限于腎盂腎盞內(nèi)，邊緣清晰，密度較高，形態(tài)常與腎盂腎盞相似，改變體位腎內(nèi)結(jié)石可以移動(dòng)位置。

3.2.2 慢性腎盂腎炎

在腎結(jié)核的后期，腎外形可萎縮，腎盞變形和腎功能減退可類似慢性腎盂腎炎，但膿腫和鈣化以及輸尿管壁的增厚為腎結(jié)核的特征性表現(xiàn)。

3.2.3 黃色肉芽腫性腎盂腎炎

此病與腎結(jié)核多發(fā)性膿腫伴中央鈣化易混淆。黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT值相對偏低，腎盂腎盞的擴(kuò)大常由結(jié)石引起，鈣化少見。而腎結(jié)核性膿腫的CT值相對偏高，膿腫壁可有點(diǎn)狀或殼狀鈣化，結(jié)石少見。

3.2.4 腎逆流

各種類型的腎逆流均各有特征，腎小盞表現(xiàn)為正常，腎結(jié)核與局限性腎竇逆流的鑒別須密切結(jié)合臨床及定期復(fù)查。

3.2.5 腎腫瘤

無病性血尿，腎腫瘤除表現(xiàn)腎小盞破壞外，尚可有腎盞變形移位和充盈缺損，小盞破壞的邊界多較結(jié)核清晰。

3.2.6 非結(jié)核性腎盂積水

與結(jié)核性腎盂積水表現(xiàn)相似，不均衡性腎積水是區(qū)別于非結(jié)核性腎積水的一個(gè)重要征象，并應(yīng)依靠臨床、化驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)等來鑒別。

3.3 影像學(xué)檢查方法比較和價(jià)值[3]

3.3.1 靜脈尿路造影

可顯示腎結(jié)核較早期的腎盞侵蝕變化，也可顯示結(jié)核性膿腫形成，尤其是當(dāng)造影劑進(jìn)入膿腫或膿腫壁有鈣化時(shí)，對腎盂腎盞的狹窄所致的積水能顯示全貌，尿路造影的價(jià)值是肯定的，應(yīng)做首選檢查。

3.3.2 超聲

超聲對輕型腎結(jié)核陽性率不高，并難以發(fā)現(xiàn)腎盞的改變，對鈣化的敏感度較差。雖能發(fā)現(xiàn)膿腫，但難以區(qū)別膿腫和集合系統(tǒng)的關(guān)系，也難以評估腎功能。故僅作補(bǔ)充檢查[4]。

3.3.3 CT

CT顯示腎盞改變不如靜脈尿路造影，對結(jié)核性狹窄引起的腎盞、腎盞積水或積膿有時(shí)難以和其他病變引起的積水相鑒別，但對于鈣化灶和管壁增厚的顯示、腎功能的評估和腎周病變蔓延程度的了解均為最佳的檢查方法。診斷不明確，特別對中晚期腎結(jié)核的病例，可選CT掃描[5-6]和尿路造影互為補(bǔ)充。

3.3.4 多層螺旋CT（MSCT）三維后處理技術(shù)

MSCT薄層容積采集掃描及其三維后處理技術(shù)一次檢查便可以不同角度觀察腎臟情況，清楚的顯示腎、輸尿管、膀胱的位置、大小、范圍，與周圍組織間關(guān)系，從腔內(nèi)外觀察病變，能準(zhǔn)確定位及定性并同時(shí)了解腎功能，減少病變遺漏，多方位、直觀顯示病變[7-13]。MPR（多層面量組）為MSCT圖像后處理技術(shù)中一種最為簡單、實(shí)用的方法，MPR可以從冠狀位、矢狀位、斜位等多方位觀察病變發(fā)生的部位、累及范圍、管壁及管腔內(nèi)外情況；CPR（曲面重建）為MPR技術(shù)的延伸，是一種特殊重建方式，可以將走形迂曲，不在同一平面的腎盂腎盞、輸尿管以及膀胱連接在一起，顯示在一幅圖上，形象直觀[3,5,7-9]。CPR優(yōu)勢更為明顯、價(jià)值最大。

由于腎結(jié)核患者腎功能均有不同程度受損，檢查時(shí)要根據(jù)實(shí)際情況做出掃描計(jì)劃，以便減少患者不必要的輻射危害。在三維后處理技術(shù)中，必須應(yīng)用MPR尤其是CPR技術(shù)，平掃、實(shí)質(zhì)期均須采用，適當(dāng)結(jié)合MIP、VR圖像，可直觀顯示結(jié)核病變部位、累及范圍、與周圍組織間關(guān)系，了解腎功能情況?？傊?，MSCT檢查及三維后處理的尿路檢查是一種很好的影像技術(shù)，可望取代IVP（靜脈腎盂造影）等檢查，成為一項(xiàng)常規(guī)的影像學(xué)檢查[14]。

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