趙奕華，李鑫，王水，王虹

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 采購供應中心，江蘇 南京 210029

0 前言

隨著公立醫(yī)院改革逐步深化，“以藥補醫(yī)”機制的取消，醫(yī)用耗材對患者負擔的影響將凸顯，新項目規(guī)范出臺后，大部分醫(yī)用耗材將不能單獨收費而成為醫(yī)院的成本，而收費耗材使用也因費用控制政策的壓力，使醫(yī)院在控制成本和費用方面將面臨前所未有的困難和挑戰(zhàn)。

1 困難和挑戰(zhàn)

1.1 新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院改革存在的問題

（1）政府職能缺失，籌資體制不合理給公立醫(yī)院運行帶來巨大壓力。長期以來，政府對醫(yī)院投入不足，補償機制不健全，籌資體系不科學，使公立醫(yī)院運營和發(fā)展嚴重依賴藥品和高新技術(shù)收入[1]，面臨極大的運行壓力，醫(yī)院管理者在經(jīng)濟利益和倫理道德的夾縫中, 在實現(xiàn)社會健康效益、患者利益和醫(yī)院發(fā)展三者之間痛苦地掙扎[2]。

雖然新醫(yī)改文件要求“政府應承擔公立醫(yī)院基本建設和大型設備、學科發(fā)展、離退休人員和政策性虧損以及承擔社會功能等6類政策投入?！盵3]而3年來，實際政府補助政策在大部分地區(qū)都沒有得到落實。 “以藥補醫(yī)”的機制破除后，用什么去補醫(yī)。不改變我國醫(yī)院作為事業(yè)單位不符合市場經(jīng)濟規(guī)律的屬性，公立醫(yī)院改革將進退兩難[4-5]。

（2）激勵機制扭曲、支付方式不合理、政府監(jiān)管缺位，導致“看病貴”。醫(yī)生是一個高度專業(yè)化、高風險、高壓力的職業(yè)。其知識價值表現(xiàn)為掛號、治療費。而“看病貴”貴在藥費和材料費上?，F(xiàn)行支付制度按照項目和藥品加層率收費，不適當?shù)母顿M方式和扭曲的激勵機制使一些醫(yī)院和醫(yī)生借助醫(yī)患信息不對稱，通過誘導和過度醫(yī)療，來獲得更多經(jīng)濟利益，導致“看病貴”。規(guī)制與監(jiān)管是克服和矯正市場失靈，保證公立醫(yī)院公益性的重要手段。而政府監(jiān)管不力、規(guī)制缺乏[6]。

1.2 醫(yī)療器械注冊證審批不及時問題

國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）規(guī)定，醫(yī)療器械注冊證有效期4年，到期前申請換發(fā)新證。近年來，SFDA積壓了大量的2002～2006年頒發(fā)的注冊證到期未予審核和換發(fā)，不少2007年和2008年頒發(fā)的注冊證書也陸續(xù)到期，均不予明確公告和解讀。電話咨詢和網(wǎng)上查詢均難以獲取信息。有些新進口機器配套耗材注冊證到期后機器閑置，國有資產(chǎn)浪費。特別是機器專用或壟斷耗材，停用意味著治療項目的終止，價格不菲的機器變?yōu)閺U鐵，繼續(xù)使用又有違反國家規(guī)定，使醫(yī)院耗材管理者進退兩難。

1.3 付費方式不合理給醫(yī)用耗材使用和管理帶來沖突

醫(yī)院一直以來接收幾十種不同身份患者就醫(yī)，身份不同，使用耗材范圍和報銷比例不同。主管部門要求凡有自付比例的耗材均須做到患者知情同意，否則出院時可拒付。不在醫(yī)保范圍的耗材，即使患者愿意自付，也不許使用。而新材料能否進入醫(yī)保目錄，需醫(yī)院談價、簽訂供貨協(xié)議，上報醫(yī)保機構(gòu)等待審批。短則半年，長則一兩年。

醫(yī)生選擇耗材時要設法記住不同患者使用限制，否則患者拒付，醫(yī)生心理上的抵觸轉(zhuǎn)化為對耗材管理者不滿；或為完成治療，征得患者同意替代使用，或讓其自費，但一旦被醫(yī)保部門查出，醫(yī)院會被處罰。而出院時患者已自付的費用，醫(yī)保機構(gòu)仍納入單元費用限額來考核扣減。身份就醫(yī)限制剝奪了醫(yī)?；颊呤褂煤卯a(chǎn)品的合理權(quán)利?；颊邔⒄呦拗频臒o奈轉(zhuǎn)化為醫(yī)患矛盾。改革3年來身份就醫(yī)現(xiàn)狀和扣減政策沒有改變。

1.4 耗材使用的剛性需求與政策的不科學致耗材管理者面臨壓力

隨著醫(yī)學技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)、介入治療等減輕了患者痛苦，降低了并發(fā)癥，但任何新技術(shù)開展都離不開新材料尤其是高值耗材的應用。我院近年來高值耗材支出持續(xù)占衛(wèi)生材料支出的60%以上，支出增長幅度遠遠超過了醫(yī)院收入增長[7]。除了醫(yī)院業(yè)務量大幅增加和人們對健康和優(yōu)質(zhì)資源的剛性需求外，上級主管部門考核指標的導向作用也催生了醫(yī)院使用耗材的內(nèi)在需求。如等級醫(yī)院考核指標中，新材料使用無疑提高了治愈率、好轉(zhuǎn)率，縮短了住院時間。耗材費用增加擴大了單元費用分母，變相地降低藥占比。創(chuàng)新團隊、重點學科、重點人才創(chuàng)建等均迫使醫(yī)院、科室、個人爭相開展新技術(shù)，獲得學術(shù)上突破。而學術(shù)成果獲得無不依托新材料使用。

受江蘇省物價政策影響，高值耗材使用沒能帶來加成收入同步增加。甚至還不夠抵消倉儲、管理、損耗成本，國家越來越嚴格的質(zhì)控、感控要求致醫(yī)院經(jīng)營成本快速增長。而衛(wèi)生主管部門綜合目標考核要求三級甲等醫(yī)院“百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料所占比例低于省內(nèi)醫(yī)院平均水平”，這類缺乏科學依據(jù)的政策和考核指標使耗材管理者面對支出持續(xù)增長現(xiàn)狀，承受極大心理壓力。醫(yī)院近3年醫(yī)用耗材支出及加成收入對比，見表1。

表1 醫(yī)院近3年醫(yī)用耗材支出及加成收入對比表

2 公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策使醫(yī)用耗材管理面臨嚴峻挑戰(zhàn)[8]

（1）3年來一系列的涉及公立醫(yī)院改革政策和文件中指出：“堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，以破除‘以藥補醫(yī)’機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，合理確定醫(yī)用材料支付標準，規(guī)范公立醫(yī)院使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設備檢查價格。加強衛(wèi)生部門對醫(yī)療費用的監(jiān)管控制，將次均費用和總費用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標納入公立醫(yī)院目標管理責任制并作為績效考核的重要指標，及時查處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查等行為。”可見，公立醫(yī)院改革形勢下醫(yī)用耗材管理的目標為保證本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)、教、研工作及時使用到合法、安全、有效、適宜的醫(yī)用耗材，不斷追求患者費用和醫(yī)院成本效益合理。

（2）《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》頒發(fā)再次給醫(yī)院醫(yī)用耗材管理帶來挑戰(zhàn)。該規(guī)范要求2013年底前實施。嚴格控制單獨收費耗材的品種和數(shù)量。明確為可以單獨收費的醫(yī)用耗材，要同時明確相應具體醫(yī)療服務價格項目。屆時許多原先可以單獨收費耗材將不能收費，服務項目收費數(shù)量和價格等級也被嚴格限制，價格標準參照2010年底物價水平，項目收費價格有待各地物價部門在新規(guī)范允許的范圍內(nèi)測算。至2013年底的時間內(nèi)，醫(yī)院開展的任何新技術(shù)新項目都不予審批。

一方面，人們對健康和優(yōu)質(zhì)資源的需求，醫(yī)學科學的進步致治療手段的日新月異等剛性需求帶來了服務項目增加和材料支出增長，另一方面，因“公益性，考慮社會承受能力”致價格標準制定依據(jù)的滯后性、非盈利性凸顯其局限性、不科學性。如果財政投入不到位，市場化支出和公益性收入使醫(yī)院永遠難以擺脫收不抵支的尷尬局面。

（3）《2011版三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》細化了醫(yī)用耗材管理評定標準，增加了管理成本和難度。新評審標準要求加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類材料）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件檢測與報告制度。明確了醫(yī)用耗材管理評定標準。為了達到溯源管理要求，醫(yī)院必須應用信息化技術(shù)平臺，投入硬件，開發(fā)軟件，而信息化建設本身需要大量的資金投入。

3 思考和對策

3.1 公立醫(yī)院改革必須宏觀和微觀協(xié)同推進

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的難點和重點，必須微觀和宏觀改革協(xié)同推進。宏觀層面上，主要是進一步明確公立醫(yī)院定位。理清各方職責，合理解決政府錯位、越位和不到位的問題。微觀層面上，積極探索公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確責、權(quán)、利，建立合理的用人機制、績效分配制度，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，激發(fā)公立醫(yī)院的活力[9]。

3.2 完善政府補償機制是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵

保證公立醫(yī)院公益性，完善政府補償機制是關(guān)鍵。首先，國家資金投入是確保改善看病難的最有效途徑。如果政府不補償，又不在體制上、機制上進行改革，仍要靠醫(yī)院自身經(jīng)營去收費，醫(yī)院行為的趨利性難以從根本上解決。其次，政府應承擔公立醫(yī)院履行公共職能的投入責任，包括公共衛(wèi)生任務、無主病人救治、突發(fā)公共事件救治等。政府按項目予以直接補償。另外，可采取增設藥事服務費、調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑切實落實政府補償政策，確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)[10]。

3.3 合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務收費標準，理順醫(yī)療服務價格體系[11]

公立醫(yī)院補償無非是財政補償和價格補償兩條途徑，而社會醫(yī)療保險支付是按價格支付的。政府應逐步放開對醫(yī)療服務價格和醫(yī)療市場準入的控制,讓醫(yī)院在競爭的市場環(huán)境中自主決定醫(yī)療價格。醫(yī)療服務價格的合理回歸必然伴隨著醫(yī)療器械和藥品價格的顯著回落,逐步調(diào)整醫(yī)療服務收費標準，提高如診療、護理、手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)勞務價格，并相應提高醫(yī)保報銷比例，通過各類社會醫(yī)療保險的報銷，群眾的整體負擔并不會上升,甚至可能因為資源配置改善而下降[12]。

新項目規(guī)范是新的挑戰(zhàn)。項目價格如何測定，直接關(guān)聯(lián)到醫(yī)院發(fā)展。物價部門應主動邀請各大醫(yī)院專家參與，醫(yī)院管理層也應該充分認識其重要性，主動出擊，組織全院各?？茖＜胰轿环e極參與到各地物價部門對新規(guī)范的項目價格制定中去，以求做到科學制定，使價格合理回歸。醫(yī)院耗材管理者必須抓緊學習，研究如何降低打包耗材成本以及可收費耗材的適度應用，供院領(lǐng)導決策。

3.4 政府主管部門應切實履行醫(yī)用耗材審批監(jiān)管職責

醫(yī)療器械注冊證是醫(yī)用耗材合法生產(chǎn)和銷售的法律依據(jù)。及時受理審核下發(fā)新證，SFDA應切實履行保證患者及時使用合法有效產(chǎn)品的服務職能，對于頒發(fā)的注冊證原件電子版應及時掛網(wǎng)供各醫(yī)療機構(gòu)查詢以辨真?zhèn)?。對于產(chǎn)品說明書等嚴格審核備案，已使用產(chǎn)品是否存在擴大適用范圍等違規(guī)行為，藥監(jiān)部門應履行監(jiān)管職責，或組織醫(yī)院耗材管理者協(xié)助共同把關(guān)，而不是把醫(yī)院耗材管理者視為執(zhí)法對象。

3.5 加強支付方式改革，促進公立醫(yī)院良性發(fā)展

在我國，支付方式改革逐漸成為改革以藥補醫(yī)機制、促進醫(yī)院良性發(fā)展的有效實現(xiàn)方式，嘗試開展預付制與后付制相結(jié)合的混合支付制度，根據(jù)不同服務特點，實施總額預付、按病種付費、按人頭付費等支付方式。疾病診斷相關(guān)組法DRGs（Diagnosis Related Groups）[13]實際上就是“打包付費”，醫(yī)保機構(gòu)按限價付費，醫(yī)院節(jié)余歸已、超支不補。這種付費方式將轉(zhuǎn)變醫(yī)院和醫(yī)務人員逐利的動機，激勵醫(yī)院通過改革內(nèi)部運行機制主動降低成本。但前提是必須科學制定各地標準。

改變身份就醫(yī)和不合理的扣減方式，滿足不同患者對醫(yī)療資源的需求，允許患者自費使用高端產(chǎn)品，費用從總費用中剝離。制定更具科學性、可比性、可操作性的“百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料所占比例低于同級醫(yī)院平均水平”考核指標。

3.6 建立合理的激勵機制有助于遏制醫(yī)用耗材的不合理增長

基于利益相關(guān)者理論，建立合理醫(yī)生激勵機制，在醫(yī)患間建立長期穩(wěn)定合作關(guān)系，優(yōu)質(zhì)服務能得到可預見回報,聲譽成為醫(yī)生最寶貴的財產(chǎn)。收受回扣一旦暴露, 醫(yī)生將身敗名裂。應建立完善的醫(yī)生信息和就診預約系統(tǒng),幫助患者與醫(yī)生建立長期合作關(guān)系，很好地解決誘導消費和過度醫(yī)療，形成醫(yī)生、患者和社會“三贏”局面[14]。

3.7 以開展臨床路徑為抓手進一步規(guī)范醫(yī)療行為

臨床路徑CP（Clinical Pathway）運用質(zhì)量管理、循證醫(yī)學及以患者為中心等現(xiàn)代管理理念,優(yōu)化診療護理流程,并采用簡明的計劃方式將其標準化。在公立醫(yī)院合理地使用臨床路徑這一管理手段，推行疾病診療規(guī)范和病種質(zhì)量管理, 優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，規(guī)范醫(yī)療行為，有效緩解“看病貴”[15]。

3.8 與時俱進完善醫(yī)用耗材管理制度，進行規(guī)范、科學、信息化管理

醫(yī)院耗材管理工作應以等級醫(yī)院評審為契機，建章建制，修訂完善，以醫(yī)院文件形式下發(fā)，便于各部門遵照執(zhí)行。必須規(guī)范引進、采購、驗收、入庫、保管、出庫、使用、不良反應報告和廢棄物處置等流入渠道和臨床應用管理。適度適宜，合理節(jié)約。

應建立詳細的高值耗材采購制度和流程，嚴格管理和審批程序。完善醫(yī)用耗材（包括植入類材料）和一次性使用無菌器械管理制度與程序及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）；有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。

耗材管理評定標準中強調(diào)了批次管理和溯源要求，批次管理是醫(yī)用耗材管理的基礎(chǔ)，不良反應時可快速追溯。故要改變耗材進、銷、存數(shù)量管理模式為批次管理，強化合同管理，使產(chǎn)品證件和協(xié)議效期自動和采購行為及患者關(guān)聯(lián)，確保采購記錄、溯源管理、檔案管理等質(zhì)量和效率。這些都需要信息系統(tǒng)的支持。

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